Приложение 1. Заявление на конкурс на получение гранта в форме субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
грантов в форме субсидий
на реализацию проектов,
направленных на информирование
граждан о возможности
получения услуг, оказываемых
некоммерческими организациями

В Конкурсную комиссию

по предоставлению грантов в форме

субсидий на реализацию проектов,

направленных на информирование

граждан о возможности получения услуг,

оказываемых некоммерческими организациями

от ________________________________

________________________________

(Ф.И.О. руководителя организации -

получателя гранта, телефон)

Заявление на конкурс на получение
гранта в форме субсидии

Прошу предоставить грант в форме субсидии (далее - грант) для реализации проекта

___________________________________________

Наименование и краткая суть проекта: _________________________

_______________________________________________________________

Стоимость проекта: _________________________________________

Сумма заявленного гранта: ___________________________________

1. Сведения об Организации:
1.1. Полное наименование некоммерческой организации в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество руководителя организации): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________________
1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _________________
1.4. Дата государственной регистрации: "___" _______________ 20__ года
2. Адрес Организации:
2.1. Адрес постоянного места жительства руководителя:
Населенный пункт _________________________________________________________
улица ____________________________________________________________________
номер дома ______ номер квартиры __________________________________________
2.2. Фактический и юридический адрес организации:
2.2.1. Юридический:	2.2.2. Фактический:
Населенный пункт: _________________	Населенный пункт _____________________
улица ____________________________	улица ________________________________
номер дома ______ номер квартиры ___	номер дома _______ номер квартиры ____
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ____________________ в банке _______________________________________
к/с _______________________ БИК ________________________________

Я, _________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество руководителя организации)

с условиями предоставления гранта ознакомлен(а) и согласен(на).

Мне, ______________________________________________________

         (Фамилия, имя, отчество руководителя организации)

разъяснены и понятны все условия предоставления гранта.

Я, _________________________________________________________

           (Фамилия, имя, отчество руководителя организации)

паспортные данные _______________________________________________

                    (серия, номер, кем выдан, когда, код подразделения)

________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ____________________________________

________________________________________________________________

даю согласие Администрации города Ханты-Мансийска (юридический и почтовый адрес: г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 6) на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. и подпись)

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

_____________________                   __________________________________

             (подпись)                                  (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20__ года