Приложение 5. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение 5
к административному регламенту "Осуществление
муниципального жилищного контроля на территории
города Нефтеюганска"

Герб города Нефтеюганска

Администрация города Нефтеюганска

ДЕПАРТАМЕНТ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА НЕФТЕЮГАНСКА

АКТ
о невозможности проведения проверки

N ________

_______________________

"___" _________ 20__ года

(место составления акта)

______ час. _______ мин.

По адресу:___________________________________________________________

                                               (место проведения проверки)

отсутствует возможность проведения проверки в отношении:________________

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального

                                           предпринимателя)

на основании: ________________________________________________________

                          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

в связи с ____________________________________________________________

                    (указать причины невозможности проведения проверки)

____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, должность, подпись должностного лица)

"___" __________ 20___ года