Приложение 4. Расписка в получении департаментом градостроительства и земельных отношений администрации города Нефтеюганска документов для предоставления муниципальной услуги "Присвоение объекту адресации адреса, аннулирование его адреса"

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Присвоение объекту адресации адреса,

аннулирование его адреса"

Расписка
в получении департаментом градостроительства и земельных отношений администрации города Нефтеюганска документов для предоставления муниципальной услуги "Присвоение объекту адресации адреса, аннулирование его адреса"

От кого: _____________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О. гражданина, паспортные данные,

____________________________________________________________________ ____________

                           или наименование юридического лица - заявителя)

проживающего (расположенного) по адресу:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Перечень принимаемых документов:

N п/п	Наименование документа	Вид Документа (оригинал, копия)	Реквизиты документа (дата выдачи, N)	Количество листов
1
2
3
...

Всего принято _______________ документов на _____________ листах.

Документы передал: _________________ _______________ "____"_____ 20___ г.

                                 (подпись)            (Ф.И.О.)

Документы принял: _________________ _______________ "____"______ 20___г.

                                (подпись)       (должность и Ф.И.О.

                                                   должностного лица,

                                                    принявшего документы)