Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление администрации г. Нефтеюганска от 22 июня 2018 г. N 90-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время"

С изменениями и дополнениями от:

22 июня 2018 г.

В _______________________________

_______________________________

(Ф.И.О. заявителя)              

Место работы:______________________________

Почтовый адрес:______________________________

Телефон:______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

ИНН _____________________________________________________________

(для родителей детей от 16 лет и старше)                         

Льготная категория _____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку, место в организации отдыха детей и их оздоровления, моему ребенку:

____________________________________________________________________ ____________

                   (фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения, место учебы)

Период отдыха и оздоровления: __________________________________________________

Место отдыха и оздоровления:____________________________________________________

Наименование организации отдыха детей и их оздоровления (указывается по желанию заявителя):______________________________________________________________ ________

____________________ ____________________ /___________________________________

          дата                       подпись                                  расшифровка подписи

Даю согласие на обработку персональных данных моих и моего ребенка в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

____________________ ____________________ /___________________________________

         дата                         подпись                                расшифровка подписи

С порядком и условиями организации отдыха и оздоровления детей ознакомлен(а)

____________________ ____________________ /___________________________________

          дата                         подпись                              расшифровка подписи

Даю согласие на участие ребенка в спортивных, туристических и иных мероприятиях, в рамках утвержденной программы смены организации отдыха детей и их оздоровления.

____________________ ____________________ /___________________________________

           дата                        подпись                               расшифровка подписи

Даю информированное добровольное согласие в случае наличия угрозы жизни и здоровью ребенка на оказание медицинской помощи в неотложной и экстренной формах, в стационарных условиях, трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, а также иную медицинскую помощь, необходимую для сохранения жизни и здоровья ребенка, включая доставление ребенка в медицинское учреждение и возвращение обратно.

____________________ ____________________ /___________________________________

            дата                      подпись                                 расшифровка подписи

Даю согласие на участие ребенка в интервью, фото и видео съемке, на редактирование и использование фото-, видеозаписей в некоммерческих целях, включая печатную продукцию, размещение на официальном сайте органов местного самоуправления города Нефтеюганска, Департамента образования и молодёжной политики администрации города Нефтеюганска в сети Интернет и других средствах

____________________ ____________________ /___________________________________

           дата                      подпись                                    расшифровка подписи