Приложение 3. Заявка на участие в Конкурсе

Приложение 3
к Порядку предоставления финансовой поддержки
в форме субсидии субъектам малого и среднего
предпринимательства города Радужный

Управление потребительского рынка

администрации города Радужный

_______________________________

_______________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

Ф.И.О. руководителя и наименование организации)

ЗАЯВКА

Прошу предоставить грант (субсидию на финансовое обеспечение затрат)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование гранта в соответствии с мероприятием программы)

для реализации проекта _______________________________________________

____________________________________________________________________

Общая стоимость проекта ______________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта (субсидии)________________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или физического лица: 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика:______________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ______________________ 1.4. Дата государственной регистрации" "___" _____________ года
2. Адрес постоянного места жительства для физического лица, фактический и юридический адрес для субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический	2.2. Фактический
город Радужный	город Радужный
микрорайон квартира	микрорайон квартира
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) в банке к/с БИК
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):	Доля доходов в выручке за предшествующий гол, %
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей
7. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год, тысяч рублей
8. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет города радужный на последнюю отчетную дату, тысяч рублей
9. Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) на последнюю отчетную дату, тысяч рублей
10. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
11. Перечень прилагаемых документов:

С условиями предоставления гранта (субсидии) ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Против включения информации в базы данных не возражаю.

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

Согласен на предоставление в течение одного года после предоставление гранта следующих документов: копии бухгалтерского и налоговой отчетности по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также ежеквартальной отчетности о деятельности предприятия согласно установленной форме.

______________________              _____________________________________________

            Подпись                                                Ф .И.О. руководителя/ИП

Дата ____________ _________________ 20___ года

М.П.