Приложение 4. Заявление о выдаче акта приемочной комиссии

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

Управление
архитектуры и градостроительства
администрации города Радужный

_______________________
(Ф.И.О. заявителя)

адрес:_____________________________
(место жительства (для юридических лиц
адрес места нахождения), номер телефона

Заявление

Прошу выдать акт приемочной комиссии, подтверждающий завершение переустройства и (или) перепланировки жилого помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ ___________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

____________________________________________________________________ ___________.

                             строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

выполненного на основании Решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения от "__" __________ 20 __г.

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" ______________ 20 __ г. (дата)

______________________ (подпись заявителя)

__________________________ (расшифровка подписи заявителя)