Приложение 7

Приложение 7
к постановлению Администрации г. Сургута
от 10 января 2018 г. N 53

Директору департамента образования А.Н. Томазовой

Отказ
от получения путевки

Я, ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) полностью)

информирую департамент образования Администрации города о том, что отказываюсь от права получения путевки на моего ребенка_______________________________________________

____________________________________________________________________ _____

                    (фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

по заявлению N ________ по направлению(ям) _______________________________

____________________________________________________________________ _____

                   (указать направление(я) отдыха и смену(ы)

по причине _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

                      (указать обоснованную причину отказа)

Претензий к департаменту образования не имею.

Дата ______________ Подпись ___________/________________________

                                                   (расшифровка подписи)