Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к постановлению Администрации г. Сургута
от 10 января 2018 г. N 53
Примерная форма
N заявления
| |||
Дата _________________ Время ________________ |
Директору департамента образования А.Н. Томазовой ___________________________________ _________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка) _________________________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя, при оформлении заявления представителем заявителя)
Контактный телефон _______________________________ (телефон заявителя или представителя заявителя) |
Заявление
Прошу предоставить путевку моему ребенку ___________________________________
____________________________________________________________________ _______
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
для отдыха в организации отдыха детей и их оздоровления в период школьных каникул:
____________________________________________________________________ _______
(летних, осенних, зимних, весенних)
Направление отдыха: _______________________________________________________
Тип организации отдыха детей и их оздоровления, профиль программы: ___________
Номер смены, ориентировочные сроки: ________________________________________
Способы доставки ребенка: __________________________________________________
Сведения о ребенке:
Документ, удостоверяющий личность (наименование): ___________________________
Серия: _____________ номер: ________________ дата выдачи: ____________________
Кем выдан: _________________________________________________________________
Адрес места жительства: _____________________________________________________
Место рождения: _____________________________________________________________
Школа: __________________________________________________ класс: _____________
Сведения о родителе (законном представителе) ребенка: __________________________
Место работы, должность: _____________________________________________________
Телефон: мобильный _______________ домашний _____________ рабочий ____________
Адрес электронной почты: _____________________________________________________
Сведения о семье (категория семьи) (нужное отметить):
дети из многодетных семей (N удостоверения) _______________ |
дети коренных малочисленных народов Севера |
дети из семей, потерявших кормильца |
дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей |
дети, состоящие на учете в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, отделе по делам несовершеннолетних Управления Министерства внутренних дел России по городу Сургуту |
дети-инвалиды |
дети с ограниченными возможностями здоровья |
дети ветеранов боевых действий |
дети из малообеспеченных семей |
дети вынужденных поселенцев, мигрантов |
К заявлению прилагаю следующие документы:
- скан-копия документа, удостоверяющего личность заявителя (2 - 3 страницы); |
- скан-копия документа, удостоверяющего личность получателя услуги (ребенка) (паспорт (2 - 9 страницы) или свидетельства о рождении ребенка); |
- скан-копия медицинской справки по форме 079/у; |
- скан-копия паспорта получателя услуги (ребенка), удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (при наличии); |
- скан-копия документа, подтверждающего полномочия заявителя как законного представителя получателя услуги (ребенка); |
- скан-копия документа, подтверждающего регистрацию ребенка по месту жительства; |
- скан-копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае если заявление оформляется представителем заявителя); |
- скан-копия нотариально удостоверенной доверенности или доверенности, написанной собственноручно заявителем (в случае если заявление оформляется представителем заявителя). |
Доход, полученный в форме путевки в организации отдыха детей и их оздоровления, является доходом на физических лиц, облагаемых налогом в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации ___________________________________________________
(подпись)
Ознакомлен(а) с условиями предоставления путевки в организации отдыха детей и их оздоровления. В случае отказа от путевки обязуюсь за 10 дней до отъезда ребенка в организацию отдыха детей и их оздоровления уведомить письменно департамент образования Администрации города ___________________________________________________________
(подпись)
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю _____________________
____________________________________________________________________ ________
(подпись)
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я, ____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка.
Цель обработки персональных данных: предоставление муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникул
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
Содержание Постановление Администрации г. Сургута Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 10 января 2018 г. N 53 "О внесении... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.