Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации г. Сургута
от 10 января 2018 г. N 53

Примерная форма

N заявления

Дата _________________ Время ________________		Директору департамента образования А.Н. Томазовой ___________________________________ _________________________________________________ (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка) _________________________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя, при оформлении заявления представителем заявителя) Контактный телефон _______________________________ (телефон заявителя или представителя заявителя)

Заявление

Прошу предоставить путевку моему ребенку ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

                      (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

для отдыха в организации отдыха детей и их оздоровления в период школьных каникул:

____________________________________________________________________ _______

                          (летних, осенних, зимних, весенних)

Направление отдыха: _______________________________________________________

Тип организации отдыха детей и их оздоровления, профиль программы: ___________

Номер смены, ориентировочные сроки: ________________________________________

Способы доставки ребенка: __________________________________________________

Сведения о ребенке:

Документ, удостоверяющий личность (наименование): ___________________________

Серия: _____________ номер: ________________ дата выдачи: ____________________

Кем выдан: _________________________________________________________________

Адрес места жительства: _____________________________________________________

Место рождения: _____________________________________________________________

Школа: __________________________________________________ класс: _____________

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка: __________________________

Место работы, должность: _____________________________________________________

Телефон: мобильный _______________ домашний _____________ рабочий ____________

Адрес электронной почты: _____________________________________________________

Сведения о семье (категория семьи) (нужное отметить):

дети из многодетных семей (N удостоверения) _______________

дети коренных малочисленных народов Севера

дети из семей, потерявших кормильца

дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей

дети, состоящие на учете в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, отделе по делам несовершеннолетних Управления Министерства внутренних дел России по городу Сургуту

дети-инвалиды

дети с ограниченными возможностями здоровья

дети ветеранов боевых действий

дети из малообеспеченных семей

дети вынужденных поселенцев, мигрантов

К заявлению прилагаю следующие документы:

- скан-копия документа, удостоверяющего личность заявителя (2 - 3 страницы);

- скан-копия документа, удостоверяющего личность получателя услуги (ребенка) (паспорт (2 - 9 страницы) или свидетельства о рождении ребенка);

- скан-копия медицинской справки по форме 079/у;

- скан-копия паспорта получателя услуги (ребенка), удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (при наличии);

- скан-копия документа, подтверждающего полномочия заявителя как законного представителя получателя услуги (ребенка);

- скан-копия документа, подтверждающего регистрацию ребенка по месту жительства;

- скан-копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае если заявление оформляется представителем заявителя);

- скан-копия нотариально удостоверенной доверенности или доверенности, написанной собственноручно заявителем (в случае если заявление оформляется представителем заявителя).

Доход, полученный в форме путевки в организации отдыха детей и их оздоровления, является доходом на физических лиц, облагаемых налогом в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации ___________________________________________________

                                    (подпись)

Ознакомлен(а) с условиями предоставления путевки в организации отдыха детей и их оздоровления. В случае отказа от путевки обязуюсь за 10 дней до отъезда ребенка в организацию отдыха детей и их оздоровления уведомить письменно департамент образования Администрации города ___________________________________________________________

                                    (подпись)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю _____________________

____________________________________________________________________ ________

                                               (подпись)

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я, ____________________________________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка.

Цель обработки персональных данных: предоставление муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время в части предоставления детям, проживающим на территории муниципального образования, путевок в организации, обеспечивающие отдых и оздоровление детей".

Перечень моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, место работы, должность, телефон, адрес электронной почты, сведения о документе, удостоверяющем личность.

Перечень персональных данных ребенка: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес места жительства, школа, класс, сведения о документе, удостоверяющем личность, сведения о состоянии здоровья.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: сбор, запись, хранение, передача персональных данных, в том числе в электронной форме с использованием системы межведомственного электронного взаимодействия.

Оператор: департамент образования, адрес: город Сургут, улица Гагарина, дом 11.

Лица, осуществляющие обработку персональных данных по поручению оператора:

- муниципальное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг города Сургута" (далее - МКУ "МФЦ г. Сургута"), адрес: город Сургут, проезд Советов, дом 4;

- Министерство внутренних дел Российской Федерации, адрес: город Москва, улица Садовая-Сухаревская, дом 11;

- муниципальное казённое учреждение "Управление информационных технологий и связи города Сургута", адрес: город Сургут, проезд Советов, дом 4.

- муниципальное казённое учреждение "Управление учёта и отчётности образовательных учреждений", адрес: город Сургут, улица Дзержинского, дом 4.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока получения муниципальной услуги. Отзыв согласия не имеет обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку до поступления оператору такого отзыва.

Дата "___ " _________________ год _____________________________

                                               (подпись заявителя)

Заявление и документы приняты:

(должность, Ф.И.О. ответственного лица)		(подпись ответственного лица)