Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации г. Сургута
от 10 января 2018 г. N 52

Приложение 1
к порядку принятия решений
о признании безнадежной
к взысканию задолженности
по платежам в бюджет города
главного администратора
доходов бюджета Администрации
города Сургута

Справка
администратора доходов бюджета о принятых мерах по обеспечению взыскания задолженности по платежам в бюджет городского округа город Сургут по состоянию на "___" _________ 201__ г.

Наименование задолженности_____________________________________________________

Код бюджетной классификации____________________________________________________

Информация о задолженности

N п/п	ИНН	Наименование организации (или Ф.И.О. физического лица) - должника	N и дата договора (или N и дата постановления)	Сумма задолженности (руб.)		Срок образования задолженности	Информация о принятых мерах по взысканию задолженности
				по платежам в бюджет	по пеням и штрафам

Курирующий заместитель Главы города	______________ (подпись)	______________________ (расшифровка подписи)
Руководитель ответственного структурного подразделения	______________ (подпись)	______________________ (расшифровка подписи)
Исполнитель:	______________ (подпись)	______________________ (расшифровка подписи)

"______"____________20 ___