Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
города Лангепаса
от "29" ноября 2017 г. N 1913

В _________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от ________________________________________________

Почтовый адрес:_____________________________________

Телефон ____________________________________________

Адрес электронной почты:_____________________________

Заявление об отказе от приватизации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________________________________ _

дата рождения __________________паспорт серия___________ номер______________________

кем выдан _________________________________________________________________________

дата выдачи ________________

настоящим заявлением даю согласие на приватизацию жилого помещения, находящегося по адресу:

____________________________________________________________________ _______.

Участие в приватизации указанного жилого помещения принимать не буду. В договор приватизации

прошу меня не включать.

Юридические последствия отказа от участия в приватизации мне известны.

Дата ___ _____________ 201___ год              _______________/___________________________/

                                                                    (подпись)               (ФИО заявителя)

Подлинность подписи мною удостоверена

Дата ___ _________ 201___ год                      ___________ /______________________/

                                                                 (по дпись)           (ФИО специалиста)