Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Лангепаса
от "29 " ноября 2017 г. N 1913

_____________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от 1. ________________________________________________

2. ___________________________________________________

Почтовый адрес:______________________________________

Телефон _____________________________________________

Адрес электронной почты:______________________________

Отказ от приватизации
опекунов и попечителей (в том числе родителей и усыновителей) от включения несовершеннолетних в число участников общей собственности на приватизируемое жилое помещение

Я, гражданин Российской Федерации ___________________________________________ дата

рождения __ __________ ______г., данные паспорта: серия ____________N ____________

кем и когда выдан: _________________________________________________________________

являясь опекуном, попечителем, родителем, усыновителем

                                                                           (нужное подчеркнуть)

несовершеннолетнего(их):

1)______________________________________________________________;

                    (указать ФИО, число, месяц, год рождения)

2)______________________________________________________________;

3)______________________________________________________________;

                                  (далее - несовершеннолетние).

настоящим заявлением отказываюсь от включения несовершеннолетнего(их) в число участников

общей собственности на приватизируемое жилое помещение, расположенного по адресу:

________________________________________________________________

Дата ___ _____________ 201___ год     __________/______________________/

                                                     (подпись)        (ФИО заявителя)

Подлинность подписи мною удостоверена

Дата ___ _________ 201___ год       ___________ /______________________/

                                                     (подпись)       (ФИО специалиста)