Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Лангепаса
от "29 " ноября 2017 г. N 1913

________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от 1. ________________________________________

2. ________________________________________

3. ________________________________________

4. ________________________________________

5. ________________________________________

почтовый адрес:____________________________

_________________________________________

телефон __________________________________

адрес электронной почты:___________________

Заявление о приватизации жилого помещения

Прошу предоставить жилое помещение муниципального жилищного фонда

_____________________ (указать наименование муниципального образования), расположенное

по адресу:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

        (ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

     /-\

     \-/в собственность

________________________________________________________________

(указать полностью фамилию, имя, отчество лица, в чью собственность

                 предлагается передать жилое помещение)

     /-\

     \-/ в общую собственность

(указываются фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью, родственные

отношения по отношению к нанимателю, в общую собственность которых предлагается

предоставить жилое помещение):

1. _____________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

5. _____________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю(ем), что на территории Российской Федерации мною (нами)

не использовано право приватизации жилого помещения, находящегося в государственном или

муниципальном жилищном фонде.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________

2) ______________________________________________________________

3) _____________________________________________________________

4) _____________________________________________________________

5) ______________________________________________________________

6) _____________________________________________________________

7) _____________________________________________________________

8) ______________________________________________________________

9) _____________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу

выдать (направить):

    /-\

    \-/ лично в МФЦ

    /-\

    \-/ лично в ____________(указать наименование Уполномоченного органа)

    /-\

    \-/ посредством почтовой связи

    /-\

    \-/ в электронном виде путем направления на адрес электронной почты,

        указанный в настоящем заявлении (только для уведомления об отказе

        в предоставлении муниципальной услуги)

Дата ___ ____________ 201__ г.

1.______________________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество полностью заявителя и всех членов семьи или представителей и подписи)

2.______________________________________________ _______________

3.______________________________________________ _______________

4.______________________________________________ _______________

5.______________________________________________ _______________

6.______________________________________________ _______________

_______________________________________________________________

              Подлинность подписи(ей) мною удостоверена

Дата ___ _________ 201___ год     ___________ /  ______________________/

                                               (подпись)      (ФИО специалиста)