Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Лангепаса
от "29 " ноября 2017 г. N 1913

__________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от 1. ________________________________________

2. ________________________________________

3. ________________________________________

4. ________________________________________

Почтовый адрес:______________________________

______________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

Согласие на приватизацию

Я, гражданин Российской Федерации________________________________ дата рождения

________________г. настоящим заявлением даю свое согласие на приватизацию жилого помещения,

расположенного по адресу:_________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

          (ниже в одном из квадратов поставить значок V или X (при необходимости)

     /-\

     \-/в собственность

________________________________________________________________

(указать полностью фамилию, имя, отчество лица, в чью собственность предлагается передать

                                        жилое помещение)

без моего участия в договоре приватизации жилого помещения, не включая меня в состав

собственников. Юридические последствия отказа от участия в приватизации мне известны

    /-\

    \-/ в общую собственность

(указываются фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью, родственные

отношения по отношению к нанимателю, в общую собственность которых предлагается

предоставить жилое помещение):

1. _____________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

5. _____________________________________________________________

данные паспорта:

серия _____________ N ___________________________________________

кем и когда выдан: _______________________________________________

________________________________________________________________

дата ___ _____________ 201___ год   __________/   ______________________/

                                                     (подпись)        (ФИО заявителя)

_______________________________________________________________

                 подлинность подписи мною удостоверена

дата ___ _________ 201___ год       ___________ /______________________/

                                                   (подпись)         (ФИО специалиста)