Приложение 1. Заявление на участие в конкурсном отборе перевозчиков на право получения субсидии из местного бюджета за оказание транспортных услуг населению Ханты-Мансийского района

Приложение 1
к Положению о конкурсном отборе перевозчиков
на право получения субсидии
из местного бюджета за оказание
транспортных услуг населению
Ханты-Мансийского района

Рекомендуемая форма

Заявление
на участие в конкурсном отборе перевозчиков на право получения субсидии из местного бюджета за оказание транспортных услуг населению Ханты-Мансийского района
_______________________________________________________________________
(указать вид деятельности, на осуществление которой предоставляется субсидия)

(указать полное наименование перевозчика)

Сокращенное наименование перевозчика
Организационно-правовая форма
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальных предпринимателей
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя
Почтовый адрес
Телефон
Адрес электронной почты
Способ взаимодействия для направления (вручения) документов
Наименование должности руководителя (для юридического лица)
Фамилия, имя, отчество руководителя (для юридического лица)
Отсутствие процесса реорганизации, ликвидации, банкротства юридического лица (на дату подачи заявки)*
Отсутствие перевозчика в реестре недобросовестных поставщиков, предусмотренном законодательством Российской Федерации о размещении заказов (на дату подачи заявки)*
Не являемся иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышающем 50 процентов (на дату подачи заявки)*
Отсутствие прекращения деятельности в качестве индивидуального предпринимателя (на дату подачи заявки)*
Не получаем средства из бюджета бюджетной системы Российской Федерации (из местного бюджета на цели в соответствии с Правилами или иными муниципальными правовыми актами района, из бюджета федерального, регионального уровня на основании нормативных правовых актов на цели, указанные в Правилах) (на дату подачи заявки) *

* при заполнении сведений указать нужное "подтверждаем/не подтверждаем" или указать на документ, содержащий указанные сведения, представляемый по собственной инициативе в составе заявки на участие в конкурсе.

Достоверность информации (в том числе сведений, документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе перевозчиков на право получения субсидии _______ (указать ее наименование) из местного бюджета за оказание транспортных услуг населению Ханты-Мансийского района _________ (указать нужное - подтверждаем/ не подтверждаем).

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ___ (указать ее наименование) из местного бюджета за оказание транспортных услуг населению Ханты-Мансийского района ознакомлены __________ (указать нужное - согласны/ не согласны).

Подписать соглашение (договор) на условиях, установленных Правилами предоставления субсидий из местного бюджета за оказание транспортных услуг населению Ханты-Мансийского района, утвержденными постановлением администрации Ханты-Мансийского района от ___ N и типовой формой соглашения (договора), утвержденной приказом комитета по финансам администрации Ханты-Мансийского района от __N ___ "____" и предложенных в заявке на участие в конкурсе от ____, зарегистрированной ____20__ N____ __________ в случае признания их лучшими по результатам конкурса _____________(указать нужное - согласны/ не согласны).

Приложение: ________________ на ____ л. (указать перечень документов)

(должность для юридического лица/ или индивидуальный предприниматель/или представитель по доверенности от ____ N______ МП (при наличии)		(подпись)		(фамилия, инициалы)