Приложение 1. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору найма

Приложение 1
к Порядку предоставления жилых
помещений муниципального
жилищного фонда коммерческого
использования муниципального
образования Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
городской округ город Радужный

Комитет по управлению муниципальным
имуществом администрации города. Радужный
от___________________________________
(Ф.И.О.)
проживающий(ая) по адресу:____________
_____________________________________
место работы__________________________
_____________________________________
контактный телефон____________________

Заявление

Прошу рассмотреть возможность предоставления жилого помещения по договору найма жилого помещения муниципального жилищного фонда коммерческого использования, на состав семьи в количестве ___ человек, в том числе:

1. ________________________     ______________        ____________;

        (фамилия, имя отчество)       (родственная связь) (год рождения)

2. ________________________     ______________        ____________;

        (фамилия, имя отчество)       (родственная связь) (год рождения)

3. ________________________     ______________        ____________;

        (фамилия, имя отчество)       (родственная связь) (год рождения)

...

В соответствии с требованиями пункта 4 статьи 9 Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие органам местного самоуправления муниципального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих моих персональных данных, необходимых для рассмотрения возможности предоставления жилого помещения, а также в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством, в том числе в случаях, необходимых для надлежащего исполнения обязательств, возникших между мной и муниципальным образованием Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Радужный, защиты интересов муниципального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Радужный:

- фамилия, имя, отчество;

- пол, возраст;

- дата и место рождения;

- данные документа, удостоверяющего личность;

- адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

- номер телефона (домашний, мобильный);

- адрес электронной почты;

- семейное положение, сведения о составе семьи;

- сведения о трудовом стаже;

- сведения об имуществе (движимом, недвижимом);

- информация о приеме, переводе, увольнении и иных событиях, относящихся к моей трудовой деятельности;

- сведения о договорах, контрактах, соглашениях, заключенных с муниципальным образованием Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Радужный, иными организациями независимо от организационно-правовой формы, в том числе ресурсоснабжающими, управляющими, обслуживающими организациями.

Я (мы) ознакомлен(а), (ны), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия, бессрочно;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления, составленного в произвольной форме.

_______________________ "____" __________ 20 ______ _________________________

                      (Ф.И.О.)                   (дата)                           (подпись)

_______________________ "____" __________ 20 ______ _________________________

                      (Ф.И.О.)                   (дата)                           (подпись)

_______________________ "____" __________ 20 ______ _________________________

                      (Ф.И.О.)                   (дата)                           (подпись)

.....

К заявлению прилагаю:

1._____________________________________________________________

2._____________________________________________________________

3._____________________________________________________________

...

_____________________ _______________________ "______" _____________ 20 ____

    (подпись Заявителя)            (Ф.И.О. Заявителя)                         (дата)