Приложение 4. Форма заявления для предоставления путевки в детский оздоровительный лагерь круглогодичного действия и обеспечения сопровождения ребенка к месту отдыха и обратно

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей
в каникулярное время в части
предоставления детям, проживающим
в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре,
путевок в организации, обеспечивающие
отдых и оздоровление детей"

Форма заявления для предоставления путевки в детский оздоровительный лагерь круглогодичного действия и обеспечения сопровождения ребенка к месту отдыха и обратно

Уведомление: N_____ от__________

Начальнику ____________________________                   (указать учреждение) ______________________________________                (Ф.И.О. руководителя) от____________________________________            (Ф.И.О. заявителя, полностью) ______________________________________ проживающего по адресу:________________ ______________________________________ дом. тел._______________________________ раб. тел._______________________________ сл.тел._________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку и организовать сопровождение для моего ребенка

_____________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

учащегося ______ класса, школы N _____ в детский оздоровительный лагерь

(указать направление) ___________________________________________

на ____ смену с "___"__________ по "___" __________ 20___ года.

Сведения о ребенке:

данные документа, удостоверяющего личность _______________________

                                                    (N, серия, кем и когда выдан)

адрес места жительства____________________________________________

Родители (законные представители):

Отец __________________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

Место работы __________________ должность______________________

Мать____________________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

место работы ____________________ должность______________________

Статус семьи (нужное подчеркнуть):

полная, неполная, малообеспеченная, многодетная, неблагополучная, дети-инвалиды; дети Чернобыля; дети из семей, потерявших кормильца; дети, состоящие на учете в органах внутренних дел; дети вынужденных переселенцев; дети ветеранов боевых действий, дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей.

"____" ______________ 201 ___ г. _______________ /______________/

                                                     (подпись)          (Ф.И.О. заявителя)

Приложения к заявлению

Копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя);

Копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка (справка 079/у);

Копия заграничного паспорта ребенка (при направлении ребенка в детские оздоровительные организации за пределы Российской федерации).

С порядком предоставления путевок ознакомлен (а) ___________________ .

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

в ___________________________________________________________ (указать наименование уполномоченного органа)

посредством почтовой связи по адресу:___________________________

в форме электронного документа на адрес электронной почты:________