Приложение 3. Форма заявления для предоставления места в лагере с дневным пребыванием детей/в лагерь труда и отдыха

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей
в каникулярное время в части
предоставления детям, проживающим
в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре,
путевок в организации, обеспечивающие
отдых и оздоровление детей"

Форма заявления для предоставления места в лагере
с дневным пребыванием детей/в лагерь труда и отдыха

Уведомление: N_____ от__________

Начальнику лагеря с дневным пребыванием детей и подростков/ лагеря труда и отдыха ______________________________________                (Ф.И.О. руководителя) от____________________________________            (Ф.И.О. заявителя, полностью) ______________________________________ проживающего по адресу:________________ ______________________________________ дом. тел._______________________________ раб. тел._______________________________ сл.тел._________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка ______________________________________

                                                    (Ф.И.О., дата рождения)

учащегося ______ класса, школы N _____ в лагерь _____________________

на ____ смену с "___"__________ по "___" __________ 20___ года.

Сведения о ребенке:

данные документа, удостоверяющего личность ________________________

                                                   (N, серия, кем и когда выдан)

адрес места жительства____________________________________________

Родители (законные представители):

Отец ____________________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

место работы __________________________ должность_________________

Мать____________________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

место работы ________________________ должность___________________

Статус семьи (нужное подчеркнуть):

полная, неполная, малообеспеченная, многодетная, неблагополучная, дети-инвалиды; дети

Чернобыля; дети из семей, потерявших кормильца; дети, состоящие на учете в органах внутренних

дел; дети вынужденных переселенцев; дети ветеранов боевых действий, дети-сироты, дети,

оставшиеся без попечения родителей.

"____" ______________ 201 ___ г.     _______________ /______________/

                                                          (подпись)     (Ф.И.О. заявителя)

Приложения к заявлению

Копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя);

Копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка (справка 079/у);

С порядком предоставления путевок ознакомлен (а) ________________ .

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления),

прошу выдать (направить):

в ___________________________________________________________ (указать наименование уполномоченного органа)

посредством почтовой связи по адресу:___________________________

в форме электронного документа на адрес электронной почты:________