Приложение 3. Форма заявления о включении ребенка в систему персонифицированного финансирования дополнительного образования детей в городе Нижневартовске

Приложение 3
к Порядку организации работы по
персонифицированному финансированию
дополнительного образования детей
в городе Нижневартовске

Форма заявления
о включении ребенка
в систему персонифицированного финансирования
дополнительного образования детей в городе Нижневартовске

                          ЗАЯВЛЕНИЕ N________________-______________

                                             (указывается должностным лицом)

Прошу включить моего ребенка в систему персонифицированного финансирования дополнительного образования детей в городе Нижневартовске.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: _________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Дата рождения ребенка: _____________________________________________________________

Адрес регистрации ребенка: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Ребенок не нуждается в создании специальных образовательных условий/ребенок нуждается в создании специальных образовательных условий, что подтверждается заключением психолого-медико-педагогической комиссии от ___________________ N__________ (нужное подчеркнуть).

Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка: ____________________

____________________________________________________________________ ______________

Адрес места жительства: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Контактный телефон родителя (законного представителя): ________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Перечень документов, представляемых для включения ребенка в систему персонифицированного финансирования дополнительного образования детей в городе Нижневартовске:

- копия свидетельства о рождении ребенка, или копия паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность ребенка, или копия временного удостоверения личности гражданина Российской Федерации, выданного на период оформления паспорта ребенка;

- копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка;

- копия документа, удостоверяющего факт проживания ребенка на территории города Нижневартовска;

- копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии, по желанию родителя (законного представителя) ребенка).

_______________________/____________________________________________ /

         (подпись)                                 (расшифровка)

С правилами персонифицированного финансирования и ответственностью за нарушение указанных правил ознакомлен.

_______________________/____________________________________________ /

         (подпись)                                 (расшифровка)

С условиями предоставления сертификата дополнительного образования ознакомлен и согласен.

_______________________/____________________________________________ /

         (подпись)                                 (расшифровка)

Подтверждаю, что меня проинформировали о том, что решение о предоставлении именного персонального сертификата на основании данного заявления будет приниматься дополнительно.

_______________________/____________________________________________ /

         (подпись)                                 (расшифровка)

Обязуюсь посредством личного обращения уведомлять муниципальную уполномоченную организацию об изменениях представленных сведений в течение 20 рабочих дней после соответствующих изменений.

_______________________/____________________________________________ /

         (подпись)                                 (расшифровка)

"_____" ____________ 20_____ г.

_______________________/____________________________________________ /

         (подпись)                                 (расшифровка)