Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Порядку конкурсного отбора заявок для участия
в муниципальной программе "Реализация проекта
"Инициативное бюджетирование" на 2018 - 2022 годы"
Заявка
на участие в конкурсном отборе заявок для участия в муниципальной программе "Реализация проекта "Инициативное бюджетирование" на 2018 - 2022 годы"
от _________________________________________________________________,
(инициатор проекта)
контактный телефон: __________________________, e-mail: ________________,
почтовый адрес: ______________________________________________________
1. Название проекта: __________________________________________________
2. Сведения об инициаторе проекта:
- название, организационная форма: _____________________________________
____________________________________________________________________
(например, жители микрорайона N 1 города Нижневартовска / ООО "НВ" / ИП Иванов А.А., гражданин)
- руководитель: ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
3. Описание проекта:
3.1. Тип проекта (выберите одно мероприятие из предложенных, поставьте в клетке любой знак):
ремонт муниципальных дорог, в том числе элементов улично-дорожной сети, с обустройством парковочных карманов, стояночных мест и тротуаров;
ремонт, благоустройство и модернизация объектов благоустройства;
ремонт и модернизация объектов социальной сферы.
3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:
____________________________________________________________________
(опишите суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия,
состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Мероприятия по решению проблемы (заполните только те части, которые имеют непосредственное отношение к проекту):
4.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы: _________
____________________________________________________________________
(опишите, какие конкретно подготовительные мероприятия необходимо выполнить)
____________________________________________________________________
4.2. Работы по ремонту (модернизации, благоустройству): ____________
____________________________________________________________________
(опишите, что необходимо ремонтировать/модернизировать/благоустроить)
4.3. Приобретение оборудования, материалов: ____________________________
____________________________________________________________________
(опишите, что конкретно необходимо приобрести и с какой целью)
4.4. Дополнительная информация: _______________________________________
____________________________________________________________________
5. Ожидаемый результат: ______________________________________________
____________________________________________________________________
(опишите конкретно, как изменится ситуация после реализации проекта)
6. Благополучатели (приведите общее количество людей, которые получат пользу от проекта, например, в случае обустройства парковочного кармана благополучатели - жители прилегающих домов).
Количество прямых благополучателей: __________ человек.
7. Информация по объекту инфраструктуры:
7.1. Дата постройки: __________________________________________________
7.2. Текущее состояние: _______________________________________________
8. Ориентировочный бюджет заявки:
N п/п |
Виды затрат |
Общая стоимость |
Софинансирование со стороны муниципального образования |
Софинансирование со стороны населения, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей |
|||
руб. |
% |
руб. |
% |
руб. |
% |
||
1. |
Разработка проектно-сметной документации |
|
|
|
|
|
|
2. |
Работы по ремонту (модернизации, благоустройству) |
|
|
|
|
|
|
3. |
Приобретение материалов |
|
|
|
|
|
|
4. |
Приобретение оборудования |
|
|
|
|
|
|
5. |
Прочие расходы (опишите) |
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
9. Ожидаемый срок реализации проекта: _________________________________
(месяцев, дней)
10. Возможное воздействие мероприятий, указанных в заявке, на негативное изменение окружающей среды или угроза экологической безопасности:
____________________________________________________________________
(если реализация проекта может привести к негативным изменениям окружа
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.