Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе заявок для участия в муниципальной программе "Реализация проекта "Инициативное бюджетирование" на 2018 - 2022 годы"

Приложение 1

к Порядку конкурсного отбора заявок для участия

в муниципальной программе "Реализация проекта

"Инициативное бюджетирование" на 2018 - 2022 годы"

Заявка
на участие в конкурсном отборе заявок для участия в муниципальной программе "Реализация проекта "Инициативное бюджетирование" на 2018 - 2022 годы"

от _________________________________________________________________,

                                                (инициатор проекта)

контактный телефон: __________________________, e-mail: ________________,

почтовый адрес: ______________________________________________________

1. Название проекта: __________________________________________________

2. Сведения об инициаторе проекта:

- название, организационная форма: _____________________________________

____________________________________________________________________

(например, жители микрорайона N 1 города Нижневартовска / ООО "НВ" / ИП Иванов А.А., гражданин)

- руководитель: ______________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

3. Описание проекта:

3.1. Тип проекта (выберите одно мероприятие из предложенных, поставьте в клетке любой знак):

ремонт муниципальных дорог, в том числе элементов улично-дорожной сети, с обустройством парковочных карманов, стояночных мест и тротуаров;

ремонт, благоустройство и модернизация объектов благоустройства;

ремонт и модернизация объектов социальной сферы.

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

____________________________________________________________________

(опишите суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия,

              состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Мероприятия по решению проблемы (заполните только те части, которые имеют непосредственное отношение к проекту):

4.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы: _________

____________________________________________________________________

(опишите, какие конкретно подготовительные мероприятия необходимо выполнить)

____________________________________________________________________

4.2. Работы по ремонту (модернизации, благоустройству): ____________

____________________________________________________________________

     (опишите, что необходимо ремонтировать/модернизировать/благоустроить)

4.3. Приобретение оборудования, материалов: ____________________________

____________________________________________________________________

            (опишите, что конкретно необходимо приобрести и с какой целью)

4.4. Дополнительная информация: _______________________________________

____________________________________________________________________

5. Ожидаемый результат: ______________________________________________

____________________________________________________________________

(опишите конкретно, как изменится ситуация после реализации проекта)

6. Благополучатели (приведите общее количество людей, которые получат пользу от проекта, например, в случае обустройства парковочного кармана благополучатели - жители прилегающих домов).

Количество прямых благополучателей: __________ человек.

7. Информация по объекту инфраструктуры:

7.1. Дата постройки: __________________________________________________

7.2. Текущее состояние: _______________________________________________

8. Ориентировочный бюджет заявки:

N п/п	Виды затрат	Общая стоимость		Софинансирование со стороны муниципального образования		Софинансирование со стороны населения, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей
		руб.	%	руб.	%	руб.	%
1.	Разработка проектно-сметной документации
2.	Работы по ремонту (модернизации, благоустройству)
3.	Приобретение материалов
4.	Приобретение оборудования
5.	Прочие расходы (опишите)
Итого

9. Ожидаемый срок реализации проекта: _________________________________

                                                                    (месяцев, дней)

10. Возможное воздействие мероприятий, указанных в заявке, на негативное изменение окружающей среды или угроза экологической безопасности:

____________________________________________________________________

(если реализация проекта может привести к негативным изменениям окружающей среды,

то кратко опишите характер, степень негативных изменений окружающей среды

                 и способы предотвращения негативных изменений)

11. Использование новых технологий в проекте (подробно опишите наличие новых технологий):

___________________________________________________

____________________________________________________________________

12. Социальная эффективность от реализации заявки (поставьте в клетке любой знак):

способствует сохранению или развитию культурного наследия;

способствует здоровому образу жизни;

способствует формированию точки социального притяжения.

Кратко охарактеризовать, каким образом способствует: ____________________

____________________________________________________________________

13. Дополнительная информация и комментарии: __________________________

____________________________________________________________________

Я, __________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество инициатора проекта)

заявляю о готовности заключить с администрацией города Нижневартовска договор пожертвования денежных средств и обеспечить долю софинансирования по проекту, указанному в заявке, не менее пяти процентов общей стоимости проекта.

Инициатор проекта:

____________________ _________________________________

          (подпись)               (фамилия, имя, отчество)

"______" ____________ 20____ г.

Согласен (согласна) на обработку персональных данных.

____________________           _________________________________

(подпись инициатора проекта)           (фамилия, имя, отчество)

"______" ____________ 20____ г.

Приложение:

1. Фотоматериалы о текущем состоянии объекта, указанного в заявке, на ___ л. в ___ экз.

2. Документы, подтверждающие стоимость проекта, указанного в заявке (локальный сметный расчет, прайс-лист на закупаемое оборудование или технику), на ___ л. в ___ экз.

3. Протокол собрания инициативной группы об участии в конкурсном отборе на ___ л. в ___ экз.