Приложение 2. Заявка на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования

Приложение 2
к Порядку проведения конкурсного отбора проектов
инициативного бюджетирования конкурсной комиссией
по инициативному бюджетированию в Ханты-Мансийском районе

ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе проектов инициативного
бюджетирования

от ___________________________________________________________________

                        (наименование участника конкурсного отбора)

1. Наименование проекта инициативного бюджетирования (далее - проект):

___________________________________________________________________

2. Место реализации проекта:__________________________________

                                           (сельское поселение)

3. Численность сельского поселения*:___________________________

(используется численность постоянного населения сельского поселения по состоянию на 1 января года, предшествующего году подачи заявки/проекта на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования)

4. Наименование вопроса местного значения, в рамках которого реализуется проект:_______________________________________________

(наименование вопроса местного значения, в рамках которого реализуется проект в соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации")

5. Основание для исполнения полномочия по решению вопроса местного значения, в рамках которого реализуется проект:

		Федеральный закон от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации";

		Соглашение о передаче осуществления части полномочий по решению вопросов местного значения (в случае наличия прикладывается к заявке)

6. Описание проекта:

6.1. Цель и задачи проекта: ____________________________________

6.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, текущее состояние объекта, год постройки объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, степень неотложности решения и т.д.)

6.3. Информация о собственнике объекта:_______________________

6.4. Ожидаемые результаты: _________________________________

(указывается, как повлияет реализация проекта на ситуацию в сельском поселении,

какой будет получен социально-экономический эффект)

6.5. Ожидаемый срок реализации проекта: ___________________

6.6. Наличие технической документации/локальный сметный расчет ДА/НЕТ

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(описание существующей технической документации/ сметы проекта)

7. Средства участников проекта:

N п/п	Виды затрат	Полная стоимость (тыс. руб.)	Средства участников проекта (тыс. руб.), из них:				Необходимо средств бюджета Ханты-Мансийского района (тыс. руб.)
			ДС1	ДС 2	ДС3	Всего
1.	Разработка и проверка технической документации
2.	Выполнение работ: (указать)
3.	Приобретение материалов: (указать)
4.	Приобретение оборудования: (указать)
5.	Прочие расходы: (указать)
6.	ИТОГО

где,

ДС1 - денежные средства бюджета сельского поселения;

ДС2 - денежные средства населения;

ДС3 - денежные средства юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, общественных организаций, за исключением предприятий и организаций муниципальной формы собственности.

8. Информация для оценки заявки на участие в конкурсном отборе:

8.1. Вклад участников реализации проекта в его финансирование:

8.1.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта:

N п/п	Виды источников	Сумма (тыс. руб.)
1.	Бюджет поселения - не менее 30% от полной стоимости проекта
2.	Средства от населения (денежные поступления от жителей) - не менее 3% от полной стоимости проекта*
3.	Средства юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, общественных организаций и т.д.)*всего, в том числе: 1. 2. ... (наименование организации или вкладчика)
4.	Иные межбюджетные трансферты их бюджета Ханты-Мансийского района

*прилагаются гарантийные письма

8.1.2. Участие населения, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, общественных организаций и т.д. в реализации проекта в неденежной форме:_______ ДА/НЕТ

____________________________________________________________________ _______

(описание неденежного вклада: безвозмездные труд, строительные материалы, неоплачиваемые работы и др.)

8.2. Социальная и экономическая эффективность от реализации проекта:

8.2.1. Прямые благополучатели проекта:_________________________

(описание групп населения, которые будут регулярно пользоваться результатами выполненного проекта)

8.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:________________

________________________________________________________________

(окажет ли проект существенное влияние на состояние окружающей среды, описать какое именно)

8.2.3. Эксплуатация и содержание объекта предусмотренного проектом:______ДА/НЕТ

(описание мероприятий, содержащее способы, которыми поселение и/или специализированная организация будут содержать и эксплуатировать объект, после завершения проекта, с указанием наличия (отсутствия) ресурсов для функционирования объекта)

N п/п	Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта на первый год после завершения проекта	Бюджет поселения (руб.)	Средства юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, общественных организаций и т.д. (руб.)	Итого (руб.)
	Всего

8.3. Участие населения, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, общественных организаций и т.д. в определении проекта и содействие в его реализации:

8.3.1. Число лиц, принявших участие в определении приоритетности проблемы в процессе предварительного рассмотрения:____________________

(согласно предварительному протоколу собрания,

результатам анкетирования и т.д.)

8.3.2. Число лиц, принявших участие в собрании граждан:

_________________________________________________________

(согласно протоколу собрания)

8.3.3. Количество лиц (подписей) в поддержку проекта и принявших участие в определении параметров проекта на заключительном собрании

________________________________________________________________

(заполняется на основании заключительного протокола)

8.3.4. Наличие видео и/или аудиозаписи с собрания граждан, на котором решался вопрос по участию в проекте:________________ ДА/НЕ

(прикладывается к заявке на магнитном или цифровом носителе)

8.4. Использование средств массовой информации (далее - СМИ) и иных способов информирования населения при реализации проекта:

8.4.1. Использовались ли СМИ для информирования населения в процессе отбора и подготовки проекта?______________________ ДА/НЕТ

(перечислить и приложить к заявке публикации/ссылки, экземпляры полиграфической продукции, подтверждающие фактическое использование СМИ для информирования населения о проекте)

8.4.2. Проведение мероприятий, посвященных предварительному обсуждению проекта:

(перечисленные ниже мероприятия выбираются по усмотрению инициативной группы)

подписные листы в количестве_________________ штук;

анкеты в количестве__________________________ штук;

предварительные обсуждения в количестве_______ собраний;

подомовой обход населения в количестве _____ домохозяйств;

в социальных сетях ____________________________________;

иное (указать)_________________________________________.

(к заявке необходимо приложить документы (копии и своды подписных листов, анкет, фотографии и протоколы с предварительных обсуждений, фотографии и подписные листы с подомового обхода, ссылки на группу в соц. сетях и т.д.), подтверждающие фактическое проведение мероприятий, посвященных предварительному обсуждению проекта)

9. Сведения об инициативной группе:

Руководитель инициативной группы ___________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

Контактный телефон_________________________________________

Факс/е-mail_________________________________________________

Состав инициативной группы:

1._________________________________________________________

2._________________________________________________________

т.д.________________________________________________________

                      (Ф.И.О. полностью/ контактный телефон)

10. Дополнительная информация и комментарии:

____________________________________________________________________ _______

"срок жизни" результатов проекта; своевременность, востребованность результатов проекта; использование инновационных подходов и новых технологий в проекте; комплексность (при реализации проекта предусмотрены сопутствующие виды работ - освещение, озеленение и т.д.)

Глава администрации сельского (городского) поселения

________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

Дата:________________                                       Подпись:________________