Приложение 2. Заявление о предоставлении информации

Приложение 2
к административному регламенту

Рекомендуемая форма заявления

В администрацию Ханты-Мансийского района

от __________________________________

(Ф.И.О. заявителя, наименование юридического

лица*)

__________________________________

Адрес: ______________________________

(юридический и почтовый адрес - для юридических

лиц, почтовый адрес для физических лиц

______________________________

Контактный телефон___________________________

Адрес электронной почты ______________________

(при наличии)

Заявление

Прошу предоставить информацию _____________________________

________________________________________________________________

                                (наименование вида информации)

по автомобильной дороге общего пользования местного значения _______

________________________________________________________________

                           (наименование автомобильной дороги)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить: (нужное отметить)

	нарочно в отделе транспорта, связи и дорог;
	почтовым отправлением.

__________________                           _________________________

      (дата)                                           (подпись заявителя)

______________________________________________________________

Юридические лица оформляют заявление на своем официальном бланке (при наличии)