Приложение 2. Заявление о выдаче копий архивных документов

Приложение 2
к административному регламенту

Рекомендуемая форма

(для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей)

В администрацию Ханты-Мансийского района

Лист N ________								Всего листов ________
1. Заявление о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей				2.		Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи ____________________________________ 2.2. Количество документов ___________/листов в них _____________ 2.3. Ф.И.О. специалиста ____________________________________ 2.4. "___" ____________ 20__ г., время _________
1.1.	Прошу выдать копии архивных документов, подтверждающих право на владение землей
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка, сведения о котором содержатся в запрашиваемом документе
1.3.	Наименование и реквизиты запрашиваемого документа
1.4.	Правообладатель земельного участка, сведения о котором содержатся в запрашиваемом документе
1.5.	Цель использования земельного участка, сведения о котором содержатся в запрашиваемом документе
2.	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Фамилия _________________________________________________________ Имя _________________________________________________________ Отчество _________________________________________________________ Паспорт ____________________ выдан _______________________ __________________________________ дата выдачи ____________ ИНН ______________________ ОГРНИП _____________________
3.	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		копия документа, удостоверяющего личность заявителя или его законного представителя
		документ, подтверждающий полномочия на осуществление действий от имени заявителя
		копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя или выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
		правоустанавливающие документы на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости
4.	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель			Представитель заявителя
	Телефон: _________________ Адрес электронной почты: _____________________ Почтовый адрес: _________________________________________________________
5.	СПОСОБ ВЫДАЧИ (НАПРАВЛЕНИЯ) ДОКУМЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ РЕЗУЛЬТАТОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ: (подчеркнуть нужное) ЛИЧНО В АРХИВНОМ ОТДЕЛЕ ПОЧТОЙ ПО АДРЕСУ: _____________________________________________ ПОСРЕДСТВОМ ЕДИНОГО ПОРТАЛА ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УСЛУГ (ФУНКЦИЙ)
6.	ПОДПИСЬ _______________
	Ф.И.О.________________						Подпись_______		"___" ________ 20__ г.