Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии (грантовой поддержки)

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление финансовой поддержки субъектам

малого и среднего предпринимательства,

организациям инфраструктуры поддержки

субъектов малого и среднего предпринимательства,

в рамках реализации программ (подпрограмм)

развития малого и среднего предпринимательства"

С изменениями и дополнениями от:

16 мая 2016 г., 14 декабря 2017 г.

Фирменный бланк субъекта малого (среднего) предпринимательства

от "___" ________ 201___ г. N _____

Председателю комиссии по отбору субъектов малого и среднего предпринимательства, организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства для получения субсидий (грантов) Заместителю главы администрации города Лангепаса

Заявление
на предоставление субсидии (грантовой поддержки)

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении субсидии (грантовой поддержки) в соответствии с постановлением администрации города Лангепаса от 07.10.2013 N 1446 "Об утверждении муниципальной программы "Социально-экономическое развитие, планирование и управление, развитие конкуренции в муниципальном образовании городской округ город Лангепас на 2014 - 2020 годы" в размере____________________________________,

____________________________________________________________________ ______________

                          (указать целевое использование субсидии (грантовой поддержки)

Я, _____________________________________________________, соглашаюсь с условием

  (Ф.И.О. руководителя юр. лица (индивидуального предпринимателя)

получения поддержки, дающим право на ее получение, подтверждаю отсутствие факта получения поддержки в уполномоченном органе исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры или организации инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа, ранее по тем же основаниям на те же цели.

Настоящим подтверждаю, что все представленные сведения и документы являются достоверными.

Банковские реквизиты для перечисления субсидии (грантовой поддержки):

___________________________

___________________________

___________________________

____________________ ___________________ ______________________

       должность                  подпись              расшифровка подписи

МП