Приложение 4. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги, муниципальной работы

Приложение 4
к стандарту качества
муниципальных услуг, работ
в сфере музейной деятельности

_____________________________________
(Ф.И.О. руководителя организации,
оказывающей услугу, работу, комитета)
от ___________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги, муниципальной работы

Я, _______________________________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

                              (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _____________________________________________________

                (своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги, работы

____________________________________________________________________ ______

допущенное _______________________________________________________________

           (наименование организации, допустившей нарушение стандарта,

                               комитета, должностного лица)

в части следующих требований:

1. ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

              (описание нарушения, доводы, в том числе участники,

                  место, дата и время фиксации нарушения)

2. ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

              (описание нарушения, доводы, в том числе участники,

                  место, дата и время фиксации нарушения)

3. ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

             (описание нарушения, доводы, в том числе участники,

                  место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы урегулирования конфликтной ситуации:

обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу, выполняющего работу ___________ (да/нет);

обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу, выполняющего работу ___________ (да/нет).

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, выполняющего работу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы _________ (да/нет).

2. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, выполняющего работу, об отказе в удовлетворении требований заявителя ___________ (да/нет).

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем учреждения, оказывающего услугу, выполняющего работу _____________________ (да/нет).

4. ___________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в пунктах 1 - 3, прилагаю к жалобе _____ (да/нет).

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. _______________________________
паспорт серия _______ N ______________
выдан _______________________________ _____________________________________
дата выдачи ___________________________	подпись
контактный телефон ____________________
	дата

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                                      (Ф.И.О. полностью)

даю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а)

Дата ____________________                  подпись ___________________________

                                                                 (ра сшифровка)