Приложение 4. Акт проверки соблюдения гражданами обязательных требований, установленных в отношении муниципального жилищного фонда

Приложение 4
к административному регламенту

Бланк Комитета жилищно-коммунального

хозяйства, транспорта и связи

администрации Сургутского района

____________________________		"____" ____________ 20__ года
(место составления акта)		(дата составления акта)
		_____________________________
		(время составления акта)

Акт проверки
соблюдения гражданами обязательных требований,
установленных в отношении муниципального жилищного фонда

На основании:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества, должность

    руководителя, заместителя руководителя органа муниципального жилищного контроля,

                               издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена проверка _________________________________________________________

в отношении ____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество гражданина (последнее - при наличии)),

зарегистрированного по адресу места жительства: ____________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

          (адрес жилого помещения - места проведения проверки, общая площадь (кв. м))

Продолжительность проверки: _______________________________________________________

Акт составлен: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

                            (наименование органа муниципального жилищного контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): _______________________________

____________________________________________________________________ _____________

                 (фамилия, имя, отчество проверяемого гражданина, подпись, дата)

Лицо(а), проводившее проверку _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

              (фамилия, имя, отчество должность должностного лица (должностных лиц),

                                               проводившего (их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________________________

                                                   фамилия, имя, отчество ((последнее - при наличии)

                                                               прове ряемого гражданина, иных лиц)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований в отношении муниципального жилого

помещения:

____________________________________________________________________ _____________

                   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено____________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ _____________

(подпись) (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________ ______________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): ________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.        _______________________________________________________

                                          (подпись проверяемого гражданина, (расшифровка подписи)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________________________

                                                                (под пись уполномоченного должностного

                                                                     лица (лиц), проводивших проверку)