Приложение 1

Приложение 1 к постановлениюадминистрации города
от 7 марта 2018 г. N 311

Акт
осмотра и передачи брошенного транспортного средства

г. Нижневартовск

"_____" __________ 20____ г.

Комиссия в составе:

____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

в присутствии: __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного лица уполномоченного органа)

____________________________________________________________________

составила настоящий акт о том, что в соответствии с пунктом 4.3 Положения о порядке выявления и принятия мер в отношении брошенных транспортных средств, находящихся на дворовых территориях города Нижневартовска, утвержденного постановлением администрации города от ________________ N_____________, произведен осмотр брошенного транспортного средства, находящегося: _______________________________________________________

(место расположения осматриваемого транспортного средства)

____________________________________________________________________

Осмотренное транспортное средство в соответствии с актом осмотра транспортного средства от "____" _____________ 20___ г. имело признаки брошенного и в соответствии с пунктом 2.4 Положения о порядке выявления и принятия мер в отношении брошенных транспортных средств, находящихся на дворовых территориях города Нижневартовска, утвержденного постановлением администрации города от ________________ N____________, включено в журнал учета выявленных брошенных транспортных средств под N_____________.

Визуальным осмотром установлено:

марка автомобиля, цвет: _______________________________________________

идентификационный номер (VIN): ________________________________________

государственный номер: _______________________________________________

номер двигателя: _____________________________________________________

номер кузова: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание состояния транспортного средства, имеющиеся повреждения,

____________________________________________________________________

наличие признаков, позволяющих отнести транспортное средство к категории брошенных)

Сведения о собственнике: ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес)

____________________________________________________________________

Заключение комиссии:

собственником брошенного транспортного средства _______________________

____________________________________________________________________

(исполнены/не исполнены)

требования о необходимости убрать брошенное транспортное средство.

Настоящим актом осмотренное брошенное транспортное средство передается уполномоченному органу для выполнения работ по его хранению в соответствии с Положением о порядке выявления и принятия мер в отношении брошенных транспортных средств, находящихся на дворовых территориях города Нижневартовска, утвержденным постановлением администрации города от _____________ N_________.

К акту прилагаются:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

________________	___________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество)
________________	___________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество)
________________	___________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество)

Транспортное средство принял:

лицо уполномоченного органа,

ответственное за хранение

________________________ _____________________________________

                           (подпись) (фамилия, имя, отчество)