Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации пользователям автомобильных дорог
общего пользования местного значения"

______________________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего муниципальную услугу) ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, наименование юридического лица) ______________________________________ адрес: ________________________________ ______________________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц, адрес места жительства - для физических лиц) телефон/факс: __________________________ адрес электронной почты: _______________ ______________________________________ (при наличии)

заявление.

Прошу предоставить информацию:

		о состоянии дорог;
		о временном ограничении или прекращении движения по автомобильным дорогам общего пользования местного значения

___________________________________________________________________

(наименование автомобильной дороги)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в МФЦ;
		в Учреждении;
		посредством почтовой связи;
		на адрес электронной почты.

___________________                                           ______________________________

               (дата)                                                             (подпись заявителя)