Приложение 8. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение 8
к стандарту качества муниципальной услуги
"Организация отдыха детей и молодежи
(в каникулярное время с дневным пребыванием)",
предоставляемой муниципальными учреждениями
дополнительного образования, курируемыми
комитетом культуры и туризма

____________________________________________________________________ _____________

                (Ф.И.О. руководителя учреждения, оказывающего услугу, комитета)

от _________________________________________________________________________ ______

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я, _________________________________________________________________________ ______,

                                                (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу ____________________________________________________________

                                               (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _____________________________________________________________

                                    (своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

допущенное _______________________________________________________________________

          (наименование учреждения, допустившего нарушение стандарта, должностного лица)

в части следующих требований:

1. _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2. _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3. _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы урегулирования конфликтной ситуации:

- обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу ___ (да/нет);

- обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу ___ (да/нет).

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы _______________ (да/нет).

2. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя _________________________ (да/нет).

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем учреждения, оказывающего услугу ___________________________________ (да/нет).

4.____________________________________________________________

5.____________________________________________________________

6.____________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в пунктах 1 - 3, прилагаю к жалобе ____(да/нет).

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. _______________________________________
паспорт серия _____________ N _________________
выдан _______________________________________
_____________________________________________
дата выдачи __________________________________		подпись
контактный телефон ___________________________
		дата