Приложение 2. Заявление о предоставлении услуги "Организация отдыха детей и молодежи (в каникулярное время с дневным пребыванием)"

Приложение 2
к стандарту качества муниципальной услуги
"Организация отдыха детей и молодежи
(в каникулярное время с дневным пребыванием)",
предоставляемой муниципальными учреждениями
дополнительного образования, курируемыми
комитетом культуры и туризма

	N заявления _____________
	(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)
	(Ф.И.О. представителя заявителя, при оформлении заявления представителем заявителя)
	Контактный телефон
	(телефон заявителя или представителя заявителя)

Заявление
о предоставлении услуги "Организация отдыха детей и молодежи
(в каникулярное время с дневным пребыванием)"
(далее - услуга)

Прошу предоставить моему ребенку (получателю услуги) ________________________________

____________________________________________________________________ ______________

                                    (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

на период ____________________школьных каникул (летних, осенних, весенних) для получения муниципальной услуги "Организация отдыха детей и молодежи (в каникулярное время с дневным пребыванием)" в лагере с дневным пребыванием детей.

Сведения о получателе услуги:

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Свидетельство о рождении или паспорт (дата выдачи, номер)	Школа, класс	Место жительства

Сведения о заявителе:

Ф.И.О. родителя (законного представителя)	Контактная информация
	телефон и/или e-mail	место работы, должность (указывается по усмотрению заявителя)

Ознакомлен (а) со стандартом качества муниципальной услуги "Организация отдыха детей и молодежи (в каникулярное время с дневным пребыванием)"

_________________ (подпись)

Согласен (на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" __________________ (подпись)

В случае отказа от услуги обязуюсь своевременно уведомить учреждение дополнительного образования _________________(подпись)

Обязуюсь предоставить медицинскую справку по форме N 079/у с отметкой о санитарно-эпидемиологическом заключении (в случае если получатель услуги не является учащимся учреждения дополнительного образования, в которое обращается заявитель) ______________ (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

копия документа, удостоверяющего личность заявителя (представителя заявителя), (2 - 3 страницы) или копия документа, подтверждающего полномочия заявителя, как законного представителя потребителя услуги (ребенка)
копия документа, удостоверяющего личность потребителя услуги (ребенка) (паспорт 2 - 9 страницы) или свидетельства о рождении ребенка)

Семья относится к категории (нужное подчеркнуть): многодетная семья; семья по потере кормильца; семья малообеспеченная (дети, где родители-инвалиды, неработающие пенсионеры, безработные, семьи с детьми-инвалидами, семьи в разводе, одинокая мать); семья участника боевых действий; дети семей-мигрантов; дети-сироты, находящиеся под опекой; дети малочисленных народов Севера; дети, попавшие в трудную жизненную ситуацию (состоящие на учете в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав).

                                                                    "___ " _________________ год

                                                             _______ _______________________________

                                                                             (подпись заявителя)

Заявление и документы приняты:

	(должность, Ф.И.О. уполномоченного лица)		(подпись уполномоченного лица)