Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации города
от 23 марта 2018 г. N 555

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений,
документов, а также постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Директору департамента

_________________________________

(инициалы, фамилия руководителя)

________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего (ей) по адресу:

__________________________________

__________________________________

__________________________________

адрес электронной почты: ___________

__________________________________

телефон: _________________________

Заявление

Прошу принять меня с семьей из ______ человек на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

Я и члены моей семьи проживаем по адресу:

________________________________________________________________

(указать адрес, тип, площадь занимаемого жилого помещения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи	Родственные отношения	СНИЛС
1	2	3	4
1.
2.

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть) (если производили, то какие именно)_________________________________________

Я и члены моей семье имеем на праве собственности следующее движимое и недвижимое имущество, подлежащее налогообложению, и доход (подлежит обязательному заполнению):

недвижимое имущество:

Наименование недвижимого имущества	Площадь (кв. м.)	Доля в праве	Адрес	Основание приобретения*
1	2	3	5	6

движимое имущество, подлежащее государственной регистрации:

Марка транспортного средства	Год выпуска	Государственный регистрационный номер
1	2	4

доходы заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
1	2	3
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам):
3.
4.
5.

доходы членов семьи заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
1	2	3
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам):
3.
4.
5.

*Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие).

** Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Я, члены моей семьи относимся/не относимся (нужное подчеркнуть) к следующим категориям граждан, имеющих право на обеспечение жилым помещением вне очереди:

		к гражданам, жилые помещения которых признаны в установленном порядке непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат;
		к гражданам, страдающим тяжелыми формами хронических заболеваний, указанных в утвержденном Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.11.2012 N 987н "Об утверждении перечня тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире" перечне.
		Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в тридцатидневный срок информировать о них в письменной форме в жилищные органы по месту учета.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении и приложенных документах, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учеты в установленном законе порядке.

Место получения решения о принятии либо отказе в принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, по месту жительства в городе Мегионе:

		лично, в многофункциональном центре
		лично, в органе, предоставляющем муниципальную услугу
		посредством почтовой связи на адрес ______________________________
		на адрес электронной почты ______________________________________

Подпись заявителя:

_____________________ _____________________ "___" _________________ 20___ года

                                    (Ф.И.О.) (подпись)

Подписи всех совершеннолетних членов семьи, включенных в заявление:

_____________________ _____________________ "___" _________________ 20___ года

                              (Ф.И.О.) (подпись)

_____________________ _____________________ "___" _________________ 20___ года

                              (Ф.И.О.) (подпись)

_____________________ _____________________ "___" _________________ 20___ года

                             (Ф.И.О.) (подпись)

_____________________ _____________________ "___" _________________ 20___ года

                             (Ф.И.О.) (подпись)

Заявление принято __________________ время (часы, минуты) __________________

Зарегистрировано в книге регистрации заявлений граждан за N _____ от _________

Подпись должностного лица ___________________".