Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение 2
к административному регламенту

Рекомендуемая форма заявления

В ____________________________________________________

(указывается орган: в администрацию Ханты-Мансийского района либо

в департамент имущественных и земельных отношений

администрации Ханты-Мансийского района)

от __________________________________________________

(наименование юридического лица,

фамилия, имя и (при наличии) отчество - для физического лица)

_____________________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность,

либо документа, подтверждающего полномочия заявителя)

_____________________________________________________

Место жительства (место нахождения):____________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

ОГРН ________________________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных на территории РФ)

ИНН _________________________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных на территории РФ)

______________________________________________________

______________________________________________________

(почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи

с заявителем или представителем заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка в целях: (нужное отметить)

		в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или текущего ремонта линейного объекта на срок __________ (указать срок, который должен составлять не более одного года)

		в целях строительства временных или вспомогательных сооружений (включая ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения на срок их строительства, реконструкции

		в целях осуществления геологического изучения недр на срок действия соответствующей лицензии

		в целях сохранения и развития традиционных образа жизни, хозяйствования и промыслов коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам без ограничения срока кадастровый номер земельного участка:_________________________________________ ___________________________________________________________________________ (дополнительно можно указать точное или ориентировочное местоположение земельного участка) на срок использования земель или земельного участка_____________________________ (срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ)

Результат рассмотрения заявления прошу направить: (нужное отметить)

		в виде бумажного документа, который получу непосредственно при личном обращении в МФЦ;

		в виде бумажного документа, который должен быть направлен посредством почтового отправления.

Предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

Приложение: (нужное отметить)

		Копии документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, если заявление подается представителем заявителя)

		Схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости)

		Кадастровая выписка о земельном участке или кадастровый паспорт земельного участка

		Выписка из Единого государственного реестра недвижимости на недвижимое имущество и сделок с ним

		Копия лицензии, удостоверяющей право проведения работ по геологическому изучению недр

		Документы, подтверждающие основания для использования земель или земельного участка в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

"___" ____________ 20___ г.

Заявитель (представитель)__________________________________     _______________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)           (подпись)

"___" ____________ 201__ г. ________________________________________________

                                 (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)