Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

1 июня 2021 г.

Организация отдыха детей в каникулярное время

в части предоставления детям, проживающим в

_________________________________________,

(указать наименование муниципального образования)

путевок в организации, обеспечивающие

отдых и оздоровление детей

Уведомление:

В ___________________________

N_____от__________

____________________________

_______________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Почтовый адрес: ________________

_______________________________

Телефон: _______________________

Адрес электронной почты: ________

_______________________________

Заявление

Прошу предоставить путевку в организацию отдыха детей и их оздоровления моему ребенку: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и дата рождения (полностью))

Предпочтительный период отдыха: _____________________________________.

Предпочтительная организация отдыха детей и их оздоровления (лагерь): _________________________________________________________________________.

(указывается по желанию заявителя)

Прилагаемые документы:

копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя

         (в случае, если заявление оформляется представителем заявителя);

копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

копия документа, подтверждающего полномочия заявителя,

        (в случае, если заявителем является опекун (попечитель) несовершеннолетнего);

документ, подтверждающий фамилию заявителя, ребенка, в случае, если

        фамилия заявителя не совпадает с фамилией ребенка (свидетельство о рождении заявителя (ребенка), свидетельство о заключении (расторжении) брака);

медицинская справка по форме N 079/у;

доверенность, написанная собственноручно заявителем (в случае,

            если заявление оформляется представителем заявителя).

С порядком предоставления путевок ознакомлен (а).

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

в ________________________________________________________________;

(указать наименование органа местного самоуправления,

предоставляющего муниципальную услугу)

в МФЦ;

посредством почтовой связи по адресу: ________________________________

________________________________________________________________________;

в форме электронного документа на адрес электронной почты: ____________

_________________________________________________________________________;

посредством федеральной государственной информационной системы

           "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

посредством региональной информационной системы Ханты-Мансийского

             автономного округа - Югры "Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Ханты-Мансийского автономного округа - Югры".

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _________________   ___________________       ___________________________

                                                      (подпись)                       (расшифровка подписи)