Приложение 2. Представление о занесении на Доску Почёта Сургутского района

Приложение 2
к Положению

Представление

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Дата, место рождения __________________________________________

3. Должность, место работы _______________________________________

4. Образование (наименование учебного заведения, год окончания)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

5. Общий стаж работы ____________________________________________

6. Стаж работы на данном предприятии, организации, учреждении в данной должности

_________________________________________________________________

7. Какими наградами награжден(а)___________________________________

8. Домашний адрес: _______________________________________________

9. Характеристика с указанием конкретных заслуг перед Сургутским районом:

_________________________________________________________________

Руководитель ходатайствующей стороны

____________________________________

   (подпись)    (фамилия и инициалы)

М.П.

"_____" ____________________ 20__г.