Приложение 3. Согласие лица, представляемого к занесению на Доску Почёта муниципального образования Сургутский район, на получение и обработку персональных данных

Приложение 3
к Положению

Согласие лица,
представляемого к занесению на Доску Почёта муниципального образования Сургутский район, на получение и обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ____

                                    (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

                                (должность, название организации)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

                       (паспорт: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________ ____________,

                                        (адрес регистрации)

даю своё согласие комиссии по наградам при администрации Сургутского района на получение, обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, образование, домашний адрес, награды и поощрения, стаж, сведения о наградных документах), использование своего изображения для размещения на Доске Почёта муниципального образования Сургутский район, а также на представление моей кандидатуры к занесению на Доску почёта муниципального образования Сургутский район.

Предоставляю комиссии по наградам при администрации Сургутского района право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в нормативные правовые акты и отчётные формы, предусмотренные нормативными правовыми актами, регламентирующими представление отчётных данных, использовать мои персональные данные в информационной системе; размещать мои фамилию, имя и отчество, место работы, должность, вид награждения в средствах массовой информации.

Настоящее согласие действует в течение 5 лет со дня его выдачи. Настоящее согласие может быть отозвано письменным заявлением субъекта персональных данных.

"___" ___________ 201___ г. _______________ ________________________

                                    (подпись)              (Ф.И.О.)