Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации г. Сургута
от 13 апреля 2018 г. N 2570

Рекомендуемая форма

В Администрацию города (комитет по земельным
отношениям)
от кого: _____________________________________
(для юридических лиц - полное наименование)
____________________________________________
(для граждан - фамилия, имя, отчество,
____________________________________________
паспортные данные: номер, когда и кем выдан)
Адрес заявителя: ____________________________
(местонахождение юридического лица)
____________________________________________
(ИНН/ОГРН - юридического лица)
____________________________________________
(место регистрации гражданина)
Телефон (факс), адрес электронной почты: ______

заявление.

Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования

____________________________________________________________________ _______.

(указать Ф.И.О. - для физического лица, наименование - для юридического лица)

на земельный участок площадью ______, кадастровый номер __________________________, адрес (местоположение) земельного участка:

____________________________________________________________________ _______.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	нарочно в МФЦ
	посредством почтовой связи
	в виде электронного документа посредством электронной почты.*

Примечание: *в дополнение к указанному способу выдачи в заявлении либо исходя из способа подачи заявления.

_____________        ___________________

    (дата)                   (подпись)

(для физических лиц)

_______________________    ___________________   ___________________

      (должность)                  (подпись)                     (печать)

(для юридических лиц)

Согласие
на обработку персональных данных
(для заявителя - физического лица)

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города.

Предоставляю Администрации города право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) _______________________________________

Подпись заявителя (представителя) ____________________

Дата ____________