Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 16 апреля 2018 г. N 2576

Приложение 1
к административному
регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Предоставление земельных
участков, находящихся
в муниципальной собственности
или государственная собственность
на которые не разграничена,
в аренду без проведения торгов"

Примерная (рекомендуемая) форма заявления

В Администрацию города Сургута (Комитет по земельным отношениям) от кого: ______________________________________________       (полное наименование юридического лица, ОГРН; ИНН) _____________________________________________________ (для граждан: фамилия, имя, отчество, паспортные данные: _____________________________________________________                серия, номер, когда и кем выдан) адрес заявителя: _____________________________________                         (местонахождение юридического лица) _____________________________________________________                  (место регистрации гражданина) _____________________________________________________     (почтовый адрес для отправления корреспонденции) телефон (факс), адрес электронной почты: _____________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в аренду без проведения торгов

Прошу предоставить в аренду без проведения торгов земельный участок с кадастровым номером

____________________________________________________________________ ___,

        (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в целях ________________________________________________________________.

                                         (цель использования)

Основание предоставления земельного участка в соответствии с пунктом 2 статьи 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации, пунктом 21 статьи 3 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ:

____________________________________________________________________ ____.

(указывается основание из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.6 ЗК РФ (подпункт и пункт),

                   п. 21 ст. 3 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ)

Сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке

N п/п	Условный (кадастровый номер)	Адрес	Наименование объекта

Настоящим сообщаю, что на земельном участке иных зданий, строений, сооружений нет

__________________________________________________________ (Подпись)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд _______________________________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом:

____________________________________________________________________ ___________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка, в случае если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения: _________________________________________________________________________ ____

Приложение к заявлению:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Договор аренды земельного участка, решение об отказе прошу выдать (направить):

		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном
		обращении в МФЦ;
		в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового
		отправления.
		в виде электронного документа посредством электронной почты

*В дополнение к указанному способу выдачи в заявлении, либо исходя из способа подачи заявления

                                                                  __ ______________   ____________________

                                                                          (дата)                     (подпись)

(для физических лиц)

                                                    _______________    ______________   _______________

                                                        (должность)           (подпись)             (печать)

(для юридических лиц)

Согласие
на обработку персональных данных
(для заявителя - физического лица)

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города (город Сургут, улица Энгельса, дом 8) на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства РФ в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города Сургута.

Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя)________________________________________

Подпись заявителя (представителя)_______________________________________

Дата____________