Приложение 2. Заявление о выдаче акта освидетельствования

Приложение 2
к административному регламенту

___________________________________________ (наименование уполномоченного органа местного самоуправления) от ______________________________________ (Ф.И.О. физического лица) ________________________________________ Паспортные данные: ___________________ (серия, номер, кем и когда выдан) _______________________________________ Почтовый адрес:_________________________ ________________________________________ Телефон: _______________________________ E-mail (при наличии):_____________________

Заявление
о выдаче акта освидетельствования

Прошу выдать акт, освидетельствования проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли) или проведение работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, в результате которых общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта увеличивается не менее чем на учётную норму площади жилого помещения, устанавливаемую в соответствии с жилищным законодательством Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)

Сведения об объекте капитального строительства (объекте индивидуального жилищного строительства): ____________________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Основные виды работ: _________________________________________________________________________
(монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли
или проведение работ по реконструкции) Общая площадь жилого помещения до реконструкции: _______________________________ м
(в случае реконструкции) Общая площадь жилого помещения после реконструкции: ____________________ м
(в случае реконструкции)
Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика или заказчика): (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________ (Ф.И.О., место проживания, телефон/факс)
____________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О., реквизиты документа о представительстве -
заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)
Сведения о выданном сертификате на материнский (семейный) капитал: ____________________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи)
Сведения о выданном разрешении на строительство: _____________________________
(номер, дата выдачи разрешения, наименование органа исполнительной власти
или органа местного самоуправления, выдавшего разрешение)
начало работ	"___"		20___г.

окончание работ	"___"		20___г.

Приложения:

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

- при личном приёме в:

- комитете архитектуры администрации Сургутского района;

- многофункциональном центре.

- по почте.

Обязуюсь:

- обо всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в комитет архитектуры и градостроительства администрации Сургутского района.

"____" _______________ 20___г.	___________________

(дата)                                                                (подпись)

Подписывая настоящее заявление, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", даю своё согласие на сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и (или) прилагаемых к заявлению документах в целях, связанных с осуществлением деятельности комитета.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в случае неправомерного использования предоставленных данных.