Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку

Заместителю главы Сургутского района

Заявление
о предоставлении субсидии на _________20___год

Заявитель _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

    (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                       или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

        (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

                       (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

Прошу предоставить субсидию в целях возмещения затрат в связи с реализацией товаров в населённых пунктах ______________________ Сургутского района.

в размере _________________________________________________________________

на возмещение фактически понесённых и документально подтверждённых затрат:

1	Наименование	Сумма (руб).
1.1.	Заработная плата
1.2.	Транспортные расходы
1.3.	Развозная торговля
2	Сумма субсидии, подлежащая возмещению:

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________________________________

ИНН (КПП) _________________________________________________________________

Юридический адрес: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Фактический адрес: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дата государственной регистрации____________________________________________

Банковские реквизиты для перечисления денежных средств:

Наименование банка ________________________________________________________

Р/сч. ______________________________________________________________________

К/сч. ______________________________________________________________________

БИК ______________________________________________________________________

Контакты (тел., e-mail): _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

2. Настоящим подтверждаю, что_____________________________________________

____________________________________________________________________ _____:

    (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                       или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		не имеет задолженность по налогам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды;

		предупреждено об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

3. Настоящим подтверждаю, что, в отношении ________________________________

____________________________________________________________________ _____:

     (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                      или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		ранее не принималось решение о получении средств из бюджета Сургутского района на предоставление субсидии в целях возмещения затрат в связи с реализацией товаров в населённых пунктах д. Таурова, д. Тайлакова, д. Каюкова сельского поселения Угут Сургутского района и п. Банный, д. Юган Сургутского района, за отчетный период;

		не принято решение о ликвидации, реорганизации (в случае если заявителем является индивидуальный предприниматель не прекращена деятельность в качестве индивидуального предпринимателя).

		отсутствует решение арбитражного суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства.

4. Настоящим подтверждаю, что деятельность _________________________________

____________________________________________________________________ _______

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		не не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;

		все представленные мною сведения и документы являются достоверными.

5. Настоящим подтверждаю, что____________________________________________

____________________________________________________________________ _____

    (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                      или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

ознакомлен:

		с Порядком предоставления субсидии в целях возмещения затрат в связи с реализацией товаров в населённых пунктах д. Таурова, д. Тайлакова, д. Каюкова сельского поселения Угут Сургутского района и п. Банный, д. Юган Сургутского района в рамках реализации подпрограммы "Содействие развитию потребительского рынка" муниципальной программы "Создание условий для экономического развития Сургутского района", разъяснены и понятны все условия предоставления субсидии и последствия неисполнения обязательств по договору о предоставлении субсидии.

6. Я, ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя в случае обращения индивидуального предпринимателя или фамилия, имя, отчество единоличного исполнителя органа в случае обращения юридического лица),

адрес фактического местонахождения: _____________________________________

____________________________________________________________________ ____

даю согласие администрации Сургутского района, адрес: г. Сургут, ул. Энгельса, д. 10, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Персональные данные предоставляю для обработки в целях предоставления субсидии для возмещения затрат в связи с реализацией товаров в населённых пунктах д. Таурова, д. Тайлакова, д. Каюкова сельского поселения Угут Сургутского района и п. Банный, д. Юган Сургутского района.

Субъект персональных данных:

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество заявителя в случае обращения индивидуального предпринимателя или фамилия, имя, отчество единоличного исполнителя органа в случае обращения юридического лица), подпись, печать (при её наличии)

7. Опись документов прилагается на отдельном листе.

8. Ответ на заявление о предоставлении субсидии прошу:

		направить на почтовый адрес: ____________________________________________

		направить на адрес электронной почты: ____________________________________

		выдать нарочно: _______________________________________________________

"_____"____________20____г.                               _________________________

                                                                          (подпись)

                                              МП (при наличии)

____________________________________________________________________ __

Отметка Комитета о принятии заявления и приложенных к нему документов:

регистрационный номер: _______ от "____"________20_____г.

_____________________________________________                    ___ ___________

Ф.И.О. сотрудника Комитета                                                  подпись