Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление муниципального
имущества в аренду"

________________________________________________

________________________________________________

(указать наименование органа местного самоуправления)

от кого: _________________________________________

_________________________________________

(полное наименование (для юридических лиц),

Ф.И.О. (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

адрес заявителя: _____________________________

_________________________________________

_________________________________________

(место нахождения юридического лица, место

регистрации гражданина, телефон (факс),

электронная почта и иные реквизиты, позволяющие

осуществлять взаимодействие с заявителем

Заявление

Прошу предоставить на праве аренды _____________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(без проведения торгов)

Наименование (вид) имущества: _________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(характеристики имущества, которое предполагается получить во временное владение и (или) пользование)

Цели, срок использования имущества ___________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1) _______________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________.

                   (указать пакет документов прилагаемых к заявлению)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в __________________________________________________________________                                            (указать уполномоченный орган)
		посредством почтовой связи
		посредством электронной почты

____________________________________________________________________

(при подаче заявления представителем заявителя указать документ, подтверждающий полномочия представителя)

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) на обработку персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги по предоставлению в аренду, за исключением земельных участков и жилых помещений, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом, в целях предоставления указанной муниципальной услуги.

"_____" _______ _____ года ___________________

                                        (Подпись)