Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации Сургутского района
от 31 августа 2017 г. N 2923-нпа

_________________________________________ (наименование уполномоченного органа)

от кого: _________________________________________ (для юридических лиц - полное наименование, сведения о государственной регистрации, ИНН;

_________________________________________ для граждан - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

адрес заявителя: ________________________________________, (место регистрации гражданина)

телефон/факс: ___________________________,

адрес электронной почты: _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Прошу предоставить в собственность без проведения торгов земельный участок с кадастровым номером _________________________________________________________________________ ____,

                     (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в целях _______________________________________________________________________.

                          (цель использования земельного участка)

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из оснований, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьёй 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации:

____________________________________________________________________ ___________

                                      (указывается основание)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд:

____________________________________________________________________ ___________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом:

____________________________________________________________________ ___________.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

____________________________________________________________________ ____________

Приложение к заявлению:

1) Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, утвержденным приказом Министерства экономического развития Российской Федерации от 12.01.2015 N 1 "Об утверждении перечня документов, подтверждающих право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов", за исключением документов, которые должны быть представлены в _____ (уполномоченный орган) в порядке межведомственного информационного взаимодействия;

2) Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предоставлении государственной услуги обращается представитель заявителя;

3) Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо.

____________ Дата, подпись
(для физических лиц)
_______________ Должность, подпись, печать (при наличии)
(для юридических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	в многофункциональном центре
	посредством почтовой связи
	путём направления в электронной форме в личный кабинет*

* указывается при возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме

____________ Дата, подпись
(для физических лиц)

Даю своё согласие _________ (уполномоченному органу) (его должностным лицам) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов ________ (уполномоченным органом) по существу.

____________ Дата, подпись
(для физических лиц)