Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Осуществление муниципального земельного контроля
за использованием земель муниципального образования
городской округ город Лангепас юридическими лицами
и индивидуальными предпринимателями

	"	"			20		г.
(место составления акта)		(дата составления акта)
		(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя N________________ "____"_________________20___г. по адресу: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ На основании: __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества, должность руководителя, органа муниципального контроля, издавшего приказ о проведении проверки) была проведена проверка в отношении: __________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) Продолжительность проверки: Акт составлен: (наименование органа муниципального контроля) С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время) Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ________________________________________________________________________________________ (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства) Лицо(а), проводившие проверку:_________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, проводившего проверку) При проведении проверки присутствовали: _____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований земельного законодательства, установленных федеральными, окружными и муниципальными правовыми актами_________________________ (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) - Выявлены не соблюдения договорных условий: - выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): - нарушений не выявлено________________________________________________________________ Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

______________________________________________ ______________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

		______________________________________________ ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или его уполномоченного представителя)
		"___"_________20___г.	___________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

___________________________________________ (подпись уполномоченного должностного лица, проводившего проверку)