Приложение 4. Акт о соответствии параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства (за исключением объекта индивидуального жилищного строительства) проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объектов капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов

Приложение 4
к административному регламенту

Рекомендуемая форма акта

Акт
о соответствии параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства (за исключением объекта индивидуального жилищного строительства) проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объектов капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов

Ханты-Мансийский район

"_____" __________ 20 ____г.

1. Застройщик ______________________________________________

________________________________________________________________.

                 (наименование, должность, Ф.И.О.)

Технический заказчик _______________________________________.

                                (наименование, должность, Ф.И.О.)

Лицо, осуществляющее строительство, реконструкцию ___________

________________________________________________________________.

                          (наименование, должность, Ф.И.О.)

Лицо, осуществляющее строительный контроль, в случае осуществления строительного контроля на основании договора _________

________________________________________________________________.

                      (наименование, должность, Ф.И.О.)

2. Завершенный строительством, реконструкцией объект капитального строительства ________________________________________

(наименование объекта)

имеет следующие показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	По факту
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем, всего	куб. м
В том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Количество этажей	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество посещений
Вместимость
Иные показатели
Количество этажей/в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
2.2. Объекты жилищного строительства
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме
Количество этажей/ в том числе подземных	шт.
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего	шт. /кв. м
В том числе 1-комнатные	шт. /кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более, чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов	шт.
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметр и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
ТИП (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели

5. Требования энергетической эффективности и требования оснащенности объектов капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, предусмотренные проектом, выполнены.

Объект имеет следующие показатели энергетической эффективности (обязательно для заполнения):

Наименование показателя	Единица измерения	Нормативные значения показателя по проекту	Фактические значения показателя по замерам
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Объект имеет следующие показатели оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов (обязательно для заполнения):

Вид ресурса и наименование приборов учета	Единица измерения (шт.)	Количество по проекту	Фактическое количество

6. Дополнительные сведения

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
Стоимость строительства объекта всего	тыс. рублей
В том числе строительно-монтажных работ	тыс. рублей

На основании указанных сведений параметры объекта строительства, реконструкции ___________________________________________________

(наименование объекта)

полностью соответствует проектной документации, имеет допустимые отклонения от проектной документации, не соответствует проектной документации ____________________________________________________

(нужное указать)

Подписи: Заказчик		Лицо, осуществляющее строительство (реконструкцию)
(наименование, должность)		(наименование, должность)
(Ф.И.О.)		(Ф.И.О.)
(подпись)		(подпись)
М.П. (при наличии)		М.П. (при наличии)

*Технический заказчик		*Лицо, осуществляющее строительный контроль
(наименование, должность)		(наименование, должность)
(Ф.И.О.)		(Ф.И.О.)
(подпись)		(подпись)
М.П. (при наличии)		М.П. (при наличии)