Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации г. Сургута
от 21 мая 2018 г. N 3650

Рекомендуемая форма заявления

В Администрацию города (комитет по земельным отношениям) ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу предоставить разрешение на: (сделать отметку в соответствующей ячейке)

передачу прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу

передачу права аренды земельного участка в залог

передачу земельного участка в субаренду

1.1

Номер и дата договора аренды земельного участка

1.2

Кадастровый номер земельного участка

1.3

Адрес (местоположение) земельного участка

1.4

Цель использования земельного участка

2

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей)

Для юридических лиц

Фамилия

Наименование

Имя

ИНН

Отчество

ОГРН

Место жительства

Юридический адрес

Наименование и реквизиты документы, удостоверяющего личность

ИНН (обязательно для индивидуального предпринимателя)

3

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ: (заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя)

Фамилия

Имя

Отчество

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

4

СВЕДЕНИЯ О СУБЪЕКТЕ ПЕРЕДАЧИ ПРАВ И ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО ДОГОВОРУ АРЕНДЫ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА ТРЕТЬЕМУ ЛИЦУ, О ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЕ ПРАВА АРЕНДЫ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА, О СУБАРЕНДАТОРЕ:

Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Для юридических лиц

Фамилия

Наименование

Имя

ИНН

Отчество

ОГРН

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность

Юридический адрес

Адрес регистрации по месту жительства

ИНН (обязательно для индивидуального предпринимателя)

5

ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению):

5.1

Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (для физического лица или индивидуального предпринимателя)

5.2

Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

5.3

Документ, удостоверяющий личность физического лица - субъекта передачи прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу, залогодержателя, субарендатора

5.4

согласия на обработку персональных данных физического лица - субъекта передачи прав и обязанностей по договору аренды земельного участка третьему лицу, залогодержателя, субарендатора

6

АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ И (ИЛИ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ:

Заявитель

Представитель заявителя

Телефон: ________________ E-mail

Телефон: ________________ E-mail

Почтовый адрес:

Почтовый адрес:

7

СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГИ (сделать отметку в соответствующей ячейке)

в виде бумажного документа, который получу непосредственно при личном обращении в МФЦ

Почтовым отправлением

На адрес электронной почты - электронный образ документа *

8

ПОДПИСЬ Ф.И.О. (должность)

Дата: "___" _______ 20___ г.

Примечание: *в дополнение к указанному способу выдачи в заявлении либо исходя из способа подачи заявления.

Согласие
на обработку персональных данных (для заявителя - физического лица)

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города, г. Сургут, ул. Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства РФ в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города Сургута.

Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя)________________________________________

Подпись заявителя (представителя)____________________

Дата____________