Приложение 1. Заявление о предоставлении информации

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению информации
пользователям автомобильных дорог
общего пользования местного значения

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ

______________________________________

(наименование уполномоченного органа,

предоставляющего муниципальную услугу)

______________________________________

(Ф.И.О.)

от ____________________________________

(Ф.И.О. заявителя, наименование юридического лица)

______________________________________

Адрес: ________________________________

(юридический и почтовый адрес -

для юридических лиц

______________________________________

адрес места жительства - для физических лиц)

телефон/факс __________________________

адрес электронной почты ________________

(при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить информацию

____________________________________________________________________ ____________

                  (наименование вида информации)

по автомобильной дороге общего пользования местного значения

____________________________________________________________________ ____________

                      (наименование автомобильной дороги)

____________________________________________________________________ ____________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

/-\

\-/ в _____________________________(указывается наименование

           многофункционального центра предоставления

                государственных и муниципальных услуг);

/-\

\-/ в ____________________________(органе местного

     самоуправления муниципального образования, предоставляющего

            муниципальную услугу);

/-\

\-/ посредством почтовой связи;

/-\

\-/ на адрес электронной почты.

______________                                    ___________________

    (дата)                                            (подпись заявителя)