Приложение 1. Заявление на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки в форме субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
финансовой поддержки в форме
субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства
в городе Ханты-Мансийске

Начальнику управления

экономического развития

и инвестиций Администрации

города Ханты-Мансийска -

уполномоченному органу

________________________________

(Ф.И.О.)

от ________________________________

________________________________

(сокращенное наименование юридического лица

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя -

получателя субсидии, телефон)

Заявление
на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки
в форме субсидии

Прошу предоставить субсидию согласно разделу II Порядка на реализацию мероприятия:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

по направлению (ям):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

1. Сведения о Субъекте:
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами/ Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя: _____________________________________________________________________
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________
1.3. Код причины постановки на учет (КПП): _____________________________________
1.4. Дата государственной регистрации: "___" _______________ 20__ года
2. Адрес Субъекта:
2.1. Адрес постоянного места жительства физического лица:
Населенный пункт __________________________________________________________
улица ______________________________________________________________________
номер дома ______ номер квартиры _____________________________________________
2.2. Фактический и юридический адрес организации:
2.2.1. Юридический:	2.2.2. Фактический:
Населенный пункт _________________	Населенный пункт _______________________
улица ____________________________	улица __________________________________
номер дома ______ номер квартиры ___	номер дома _______ номер квартиры ____
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ____________________ в банке _________________________________________
к/с _______________________ БИК ________________________________
4. Основной вид экономической деятельности (в соответствии с ОКВЭД): ____________________________________________________________________________
5. Численность работников на дату обращения (чел.) ___________________
6. Среднемесячная заработная плата на дату обращения (руб.) __________________
7. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет муниципального образования за последний календарный год (руб.)_________________________________________
8. Создание новых рабочих мест в течение года после получения финансовой поддержки______чел.
9. Дата начала деятельности Субъекта_______________________________

Я, ___________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или Фамилия, Имя, Отчество руководителя организации (представителя)

с условиями предоставления субсидии ознакомлен(а) и согласен(на).

________________________________________________________________

             (наименование Субъекта, Организации)

не находится в стадии ликвидации, реорганизации, несостоятельности (банкротства), деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

Я, ___________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или Фамилия, Имя, Отчество руководителя организации (представителя)

уведомлен(а), что информация будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

Я, ___________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или Фамилия, Имя, Отчество руководителя организации (представителя)

не получал(а) финансовую поддержку за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и(или) за счет средств бюджета города Ханты-Мансийска, от организаций инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры по тем же основаниям на те же цели.

Мне, ________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или Фамилия, Имя, Отчество руководителя организации (представителя)

разъяснены и понятны все условия предоставления субсидии.

Я, ___________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или Фамилия, Имя, Отчество руководителя организации (представителя)

паспортные данные __________________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, когда, код подразделения)

____________________________________________________________________ _______,

адрес фактического проживания _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

даю согласие Администрации города Ханты-Мансийска, юридический и почтовый адрес: город Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 6, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. и подпись)

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

____________________                                   _________________________________

        (подпись)                                                  (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20__ года