Приложение. Заявление на предоставление субсидии юридическим лицам на финансовое обеспечение затрат на организацию функционирования лагеря с дневным пребыванием детей

Приложение
к Порядку

Заявление
на предоставление субсидии юридическим лицам на финансовое обеспечение затрат на организацию функционирования лагеря с дневным пребыванием детей в ______ году

1. Наименование частной организации, осуществляющей образовательную деятельность

____________________________________________________________________ _________

2. Организационно-правовая форма организации __________________________________

____________________________________________________________________ _________

3. Дата создания организации, дата и номер регистрации __________________________

____________________________________________________________________ _________

4. Основные сферы деятельности организации ___________________________________

____________________________________________________________________ _________

5. Территория деятельности организации ________________________________________

____________________________________________________________________ _________

6. Почтовый адрес организации (с указанием индекса) ____________________________

____________________________________________________________________ _________

7. Контактная информация организации (номер телефона, факса, адреса электронной почты)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

8. Руководитель организации (Ф.И.О., телефоны, электронная почта) _______________

____________________________________________________________________ _________

9. Место открытия лагеря с дневным пребыванием детей (адрес) ___________________

____________________________________________________________________ _________

10. Численность детей от 6 до 17 лет, планируемых к охвату отдыхом в лагере с дневным пребыванием детей __________ чел., из них с двухразовым питанием ___________ чел., с трёхразовым питанием ___________ чел.

11. Период функционирования лагеря с дневным пребыванием детей с "___" ____ 20__г. по "____" _____ 20__г., продолжительность оздоровительной смены в лагере с дневным пребыванием детей, дней _____.

12. Запрашиваемый объем субсидии ________________ руб.

13. Предполагаемые направления расходования субсидии:

- питание детей, посещающих лагерь с дневным пребыванием детей __________ руб.;

- страхование детей от несчастных случаев на период пребывания в лагере с дневным пребыванием детей_ руб.;

- объём затрат на прочие расходы на организацию практической деятельности лагеря с дневным пребыванием детей __________ руб.

Дата составления заявления "___" __________ 20__ г.

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, организация не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства

Руководитель организации ________________________     ________________________

                                     (подпись)                      (расшифровка подписи)

м.п.