Приложение 7. Анкета получателя поддержки

Приложение 7
к Порядку предоставления грантов в форме
субсидий на реализацию проектов
субъектам малого предпринимательства

Анкета получателя поддержки

1. Общая информация о субъекте малого предпринимательства города Югорска - получателе поддержки

____________________________________________________________________ ____

            (полное наименование субъекта малого предпринимательства)

______________________________ ______________________________

        (ИНН получателя поддержки) (дата оказания поддержки)

______________________________ ____________________________________

(система налогообложения получателя поддержки) (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

____________________________________________________________________ ____

              (наименование основного вида деятельности по ОКВЭД)

____________________________________________________________________ ____

                  (финансовая поддержка по мероприятию программы)

2. Показатели деятельности получателя поддержки.

Наименование показателя	Предыдущий год 20____	Текущий год 20_____	Плановые значения 20____
1. Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей), чел.
2. Среднемесячная заработная плата работников, руб.
3. Объем уплаченных страховых взносов в ГУ ПФ РФ в городе Югорске ХМАО - Югры, руб.
4. Объем уплаченных налогов, всего, руб.*:
из них: НДФЛ
ЕНВД
УСН
Единый сельскохозяйственный налог
Патент
5. Прибыль после уплаты налогов, руб.
6. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) руб.

1. Возникшие обязательства (кредиты, займы и т.д.):

Наименование обязательства	Срок	Дата возникновения обязательства	Сумма, руб.	На что направлено

2. Перспектива развития субъекта малого предпринимательства - получателя поддержки.

Наличие собственных технологий, планируется ли приобретение современных технологий организации вашего бизнеса: есть/нет (подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

                                            (указать технологию)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5. Социальные гарантии, предоставляемые работником в соответствии с требованием ТК РФ (при наличии сотрудников и на перспективу) (да/нет):

выплата заработной платы 2 раза в месяц_________________________________________

обязательное медицинское страхование__________________________________________

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний_____________________________________________________

оплата листов о нетрудоспособности в зависимости от стажа работ___________________

предоставление оплачиваемого ежегодного отпуска________________________________

материальная помощь для всех работников_______________________________________

дополнительные социальные гарантии (расшифровать):

____________________________________________________________________ ________

6. Какие программы/сезонные акции/скидки разработаны/будут разработаны для постоянных клиентов, пенсионеров или другой льготной категории граждан:

а) ______________________________________________________________________

б) ______________________________________________________________________

в) ______________________________________________________________________

7. Продвижение товара, работ, услуг посредством рекламы (перспектива):

Вид рекламы	Да/нет
Городские СМИ (радио, газеты, журналы, интернет, промоутеры и т.д.)
Окружные СМИ (радио, газеты, журналы, интернет, промоутеры и т.д.)
и другие виды рекламы

Открытие нового вида деятельности (перспектива):

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

8. Иные виды поддержки**, оказанные субъекту малого предпринимательства, не в рамках реализации подпрограммы II "Развитие малого и среднего предпринимательства" муниципальной программы города Югорска "Социально-экономическое развитие и совершенствование государственного и муниципального управления в городе Югорске на 2014 - 2020 годы".

Вид оказанной поддержки	Год оказания	Направление	Сумма, руб.

** - гранты в форме субсидий, субсидии по компенсации части затрат (приобретение оборудования, образовательные мероприятия и т.д.), субсидии по возмещению процентной ставки по привлеченным кредитам, компенсации и т.д.

9. Влияние государственной поддержки в виде субсидии на становление и развитие Вашего бизнеса:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

10. Прилагаемые налоговые декларации_________________________________________

_________________________/______________________ _____________________

                                         (дата) (подпись) (ФИО)

_________________________ _____________________ ______________

              (тел. мобильный) (тел. домашний) (тел. рабочий)

Заполняется сотрудником отдела развития потребительского рынка и предпринимательства департамента экономического развития и проектного управления администрации города Югорска

_______________ _________________/_____________________

                (дата принятия) (подпись) (ФИО сотрудника)