Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Администрации города Когалыма
от 22.05.2017 N 1089

Приложение 3

к соглашению N _____

от "__" _________ 20___ г.

Еженедельный отчет
о достижении значений показателей результативности муниципальной работы "Организация досуга детей, подростков и молодежи"
(содержание - иная досуговая деятельность)
(для одной дворовой игровой площадки)

1. Наименование получателя субсидий ___________________________________

2. Полное наименование и тематическая направленность программы

(проекта) _________________________________________________________________

3. Адрес выполнения муниципальной работы (местонахождения дворовой

игровой площадки): _______________________________________________________.

4. Период выполнения муниципальной работы: с "___" _______________

по "___" _____________ 20___ года.

5. Информация о количестве детей, подростков и молодежи, посетивших

дворовую игровую площадку (без учета участников мероприятий): в течение

недели с "___" ___________ по "___" ___________ 2017 года площадку посетили

_______ человек. Всего с начала месяца: ______ человек.

6. Информация о мероприятиях, организованных на дворовой игровой

площадке (по нарастающей):

N	Дата проведения	Тема мероприятия	Краткий анализ	Количество участников

Получатель    ________________________     _____________     _____________________

субсидий:              наименование                  (подпись)               ФИО (полностью)

                      должности руководителя

                            организации

М.П. (при наличии)

"___" ___________ 20__ г.

(дата)