Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля гражданина

Приложение N 3
к Порядку организации и осуществления
муниципального жилищного контроля
на территории отдельных поселений
в границах Октябрьского района

Акт проверки
органом муниципального жилищного контроля гражданина
N __________

"__" __________ 20__ г. по адресу ______________________________________________

                                                             (место проведения проверки)

На основании:     _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

   (реквизиты приказа уполномоченного органа администрации Октябрьского района о

                                            проведении проверки)

была проведена проверка в отношении

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, в отношении которого проводится

                                                      проверка)

Продолжительность проверки: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Акт составлен _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(наименование органа муниципального контроля, ФИО должностных лиц муниципального

                                    жилищного контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: _______________________________

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, инициалы гражданина, в отношении которого проводится проверка, подпись,

                                                                   д ата, время)

Лицо (а), проводившее проверку: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

     (фамилия, инициалы, должность лица (лиц), проводившего(их) проверку; в случае

   привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

фамилии, инициалы, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: __________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

           (фамилии, инициалы лиц, присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки:

Выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных в отношении муниципального жилищного фонда законодательством Российской Федерации, Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в области жилищных отношений, а также муниципальными правовыми актами:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

                        (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального жилищного контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний об устранении выявленных нарушений):

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Выявлены факты:

причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, обеспечению безопасности государства;

угрозы возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Нарушений не выявлено __________________________________________________________

Прилагаемые документы: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

                   (фамилия, инициалы гражданина, уполномоченного представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки __________________________________

                                                                            (подпись уполномоченного

                                                                             должностного лица (лиц),

                                                                               проводившего проверку)