Приложение N 2. Акт проверки органом муниципального контроля физического лица

Приложение N 2
к Порядку организации и осуществления
муниципального контроля за обеспечением сохранности
автомобильных дорог местного значения вне границ
населенных пунктов в границах Октябрьского района

Акт проверки
органом муниципального контроля физического лица
N __________

"__" __________ 20__ г.      по адресу ______________________________________________

                                                                        (место проведения проверки)

На основании: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(реквизиты приказа уполномоченного органа администрации Октябрьского района о

                                          проведении проверки)

была проведена проверка в отношении

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, в отношении которого

                                           проводится проверка)

Продолжительность проверки: ___________________________________________________

Акт составлен _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(наименование органа муниципального контроля, ФИО должностных лиц муниципального

                                                    контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, инициалы физического лица, в отношении которого проводится проверка,

                                         подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку: _________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, инициалы, должность лица (лиц), проводившего(их) проверку; в случае

привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

фамилии, инициалы, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: ________________________________________

____________________________________________________________________ __________

          (фамилии, инициалы лиц, присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки:

Выявлены нарушения обязательных требований федерального законодательства,

законодательства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, требований,

установленных муниципальными правовыми актами Октябрьского района в области

обеспечения сохранности автомобильных дорог:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

                  (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

выявлены факты невыполнения требований органа муниципального контроля (с указанием

реквизитов выданных требований об устранении выявленных нарушений):

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

нарушений не выявлено __________________________________________________________

Прилагаемые документы: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, инициалы физического лица, уполномоченного представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки __________________________________

                                                                                    (подпись уполномоченного

                                                                                       должностного лица (лиц),

                                                                                      проводившего проверку)